Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование необходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM-IV-TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать первичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис. 4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во время первой сессии.
Вот возможные цели терапевта для первой сессии.
1. Установление доверия и раппорта.
2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.
3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.
4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.
5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациента в отношении терапии.
Структура первой терапевтической сессии 49
6. Получение дополнительной информации о пациенте.
7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.
Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.
1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).
2. Оценка состояния пациента с применением объективных методов, оценочных шкал и тестов.
3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результатами первичного обследования.
4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.
5. Обучение пациента когнитивной модели.
6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.
7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.
8. Определение домашнего задания.
9. Подведение итогов.
10. Обратная связь.
Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включает обсуждение этих важных фактов в повестку дня.
Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и любой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности - оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.
50 Глава 3
На первой сессии терапевт начинает устанавливать отношения доверия и раппорта с пациентом. Если у пациента отсутствуют личностные расстройства, этот процесс обычно не вызывает каких-либо существенных затруднений. В том случае, если пациент имеет только диагноз по Оси 1, терапевту обычно нет необходимости выражать эмпатию путем вербализации большого количества прямых утверждений. Вместо этого ему следует демонстрировать свои обязательства по отношению к пациенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами.
Косвенные, а иногда и прямые сообщения терапевта должны выражать следующее:
• о пациенте заботятся и его ценят;
• терапевт уверен в возможности сотрудничества, а также в том, что сумеет помочь пациенту и научит его быть терапевтом самому себе;
• терапевт действительно желает вникнуть в проблемы пациента и буквально "влезть в его шкуру";
• терапевта не поразил масштаб проблем пациента (возможно, сам пациент, считает свои трудности "неподъемными");
• терапевт работал с пациентами, испытывающими те же трудности, что и этот пациент;
• терапевт уверен, что когнитивная терапия - самый подходящий в данном случае вид лечения и состояние пациента, несомненно, улучшится.
Кроме того, в конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие пациентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к пациенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также исправить на раннем этапе все заблуждения пациента. Большинство пациентов рады редкой возможности дать обратную связь профессионалу; они делают вывод о важности собственной роли в терапии и своем влиянии на процесс лечения. Иногда мнения пациента и терапевта по поводу происходящего я терапевтической сессии расходятся; вероятность того, что у них обоих будет возможность исследовать эти важные моменты, возрастает, если терапевт вдумчив, отказался от защитной позиции и постоянно (по ходу и в конце каждой сессии) интересуется мнением пациента о происходящем.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование.
Структура первой терапевтической сессии 51
Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, - то есть решить, о чем мы сегодня будем говорить, и при этом не упустить важные моменты. Мы будем делать это перед началом каждой сессии. Итак, приступим. У меня есть несколько предложений, а когда мы обсудим их, вы, если захотите, сможете что-то добавить. Хорошо?
Пациент: Да.
Т: Первая сессия немного отличается от последующих, потому что нам надо познакомиться и обсудить очень много вопросов. Для начала я хотел бы поговорить о вашем самочувствии. Затем - услышать, как вы решились на терапию, чего вы ждете от нее, каковы ваши основные жалобы и проблемы. Вы согласны с этим?
П: Гм… да.
Т: Еще я хотел бы узнать, что вам известно о когнитивной терапии. А я объясню, как мы будем работать. Затем мы определим, в чем будет заключаться ваше домашнее задание, и в конце я подведу итог: резюмирую, что мы обсудили, и попрошу у вас обратную связь - мнение о прошедшей сессии... Хотите что-нибудь добавить к этой повестке дня?
П: Да. У меня есть несколько вопросов о моем диагнозе. И еще. Как долго продлится терапия?
Т: Отлично! Я запишу ваши вопросы, чтобы не забыть к ним сегодня вернуться. (Записывает.) Вы увидите, что я буду часто браться за ручку и бумагу во время нашей сессии. Я не хочу упустить важные детали... Итак, еще что-то по поводу сегодняшней повестки дня?
П: Нет, это все.
Т: Если вы вспомните еще о чем-нибудь важном в процессе работы, обязательно дайте мне знать.
Повестку дня следует определять быстро и кратко. Предоставление логического обоснования делает терапию понятнее для пациента и побуждает его активно участвовать в структурированном, продуктивном процессе.
Отсутствие четко установленной повестки дня приводит к непродуктивной трате времени: в первую очередь, к пустым разговорам, не позволяющим терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения повестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повестку дня в проблемных ситуациях.
52 Глава 3
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настроение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, терапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт выявляет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексуального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т.д.
Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность вашей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 - наиболее ярко выраженную депрессию, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.
Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по-прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным обследованием. Это так?
П: Да, мне очень плохо, как и раньше.
Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?
П: Да.
Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис. 3.1).
Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностических бланков.
Структура первой терапевтической сессии 53
Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),
выполненного Салли
