Принципы лечения тромбоцитопатий у детей

Дети с тромбоцитапатиями наблюдаются в гематологическом центре с установлением формы тромбоцитопатии и обязательным обследованием родственников.

При тромбоцитопатиях возможны следующие виды лечения:

1) домашнее лечение – по требованию (при кровотечении/кровоизлиянии), профилактическое;

2) амбулаторно-поликлиническое лечение;

3) стационарное лечение.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровотечения/кровоизлияния и началом его лечения, что для пациента с тромбоцитопатиями играет решающую роль. Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

После инструктажа у врача-гематолога пациенты с тромбоцитопатиями (или их родные) учатся распознавать ранние признаки кровотечений/кровоизлияний и вводить необходимое количество концентратов FVIII (при болезни Виллебранда) в домашних условиях. На дому может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по поводу возникновения кровотечения.

При проведении домашнего лечения пациент (или его законный представитель) должен подписать форму информированного согласия. Также обязательно заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» для отчета о проводимой терапии на дому лечащему врачу.

В питании устраняются провокаторы кровоточивости – алкоголь, блюда с уксусом, блюда домашнего консервирования с использованием салицилатов. Применяется диета, обогащенная витаминами С, Р, А. Полезен арахис.

При медикаментозном лечении недопустимо использование опасных в отношении кровоточивости медикаментов (салицилатов, дезагрегантов, антикоагулянтов). Кроме того, угнетают агрегацию тромбоцитов эуфиллин, преднизолон, пенициллины, большие дозы витамина С, сульфаниламиды, цитостатики, диуретики. Особенно опасна ацетилсалициловая кислота, которая ингибирует циклооксигеназу, резко тормозит синтез тромбоксана и тем самым блокирует агрегацию. Назначение одновременно трех ингибиторов агрегации тромбоцитов может вызвать желудочно-кишечное кровотечение у детей с эрозивными процессами в ЖКТ. В случае развития ДВС-синдрома разрешается использование гепарина.

При легких и среднетяжелых формах болезней Гланцмана и Виллебранда для снижения кровоточивости и повышения показателей агрегации назначается эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,2 г/кг в сутки в виде 5% раствора (порошок разводится или запивается сладкой водой) в 6-8 приемов.

По ургентным показаниям (при опасности тромбозов вен и ДВС-синдроме) эпсилон-аминокапроновая кислота назначается внутривенно капельно в дозе 100 мл 5-6% раствора. Особенно показана эпсилон-аминокапроновая кислота в период месячных с подбором минимальной дозы и наиболее короткого курса.

Помимо эпсилон-аминокапроновой кислоты для остановки кровотечений из слизистых оболочек полости рта и носа при болезни Виллебранда возможно использование местных гемостатических средств и антифибринолитических препаратов: аминометилбензойная кислота по 0,25 2 раза в сутки, транексамовая кислота по 0,25 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В качестве средств, купирующих и предупреждающих маточные кровотечения, могут использоваться гормональные противозачаточные средства (побочные эффекты – вероятность тромбозов и ДВС-синдрома).

При болезнях Виллебранда и Бернара-Сулье для улучшения адгезии тромбоцитов используется АТФ 1% по 2,0 внутримышечно ежедневно 3-4 недели, одновременно назначается сульфат магния 25% по 5-10 мл внутримышечно 5-10 дней с переходом в дальнейшем на прием тиосульфата магния внутрь по 0,5 3 раза в день до еды. При болезни Гланцмана эффекта от применения АТФ и препаратов магния нет.

Карбазохром (адроксон) – стимулятор функции тромбоцитов, одновременно улучшающий микроцитарный гемостаз без активации свертывания крови. Используется при любых тромбоцитопатиях подкожно или внутримышечно по 1-2 мл 0,025% раствора 2-4 раза в сутки в течение 1-2 недель, а также в виде орошений (салфеток) на кровоточащую поверхность.

Этамзилат (дицинон) – ангиопротектор, нормализующий проницаемость сосудистой стенки, улучшающий микроциркуляцию, оказывающий гемостатическое действие (активирует формирование тромбопластина). Применяется подкожно и внутримышечно в виде 12,5% раствора. При тромбоцитопатических кризах вводится внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл (у подростков и взрослых), далее каждые 6 часов вводится по 2 мл или дается по 2 таблетки (1 таблетка содержит 0,25).

Пиридонолкарбамат (пармидин, продектин) – антагонист брадикинина, обладающий ангиопротекторной активностью, воздействует на микроциркуляцию и сосудистую стенку. Назначается в таблетках по 0,25, начиная с 1 таблетки на прием 3-4 раза в день, при хорошей переносимости доза наращивается до 3 таблеток на прием 3-4 раза в день (у подростков и взрослых).

При болезни Виллебранда (1 тип) повышение причинного фактора вызывает применение синтетического аналога АДУГ (вазопрессина) – DDAVP (десмопрессина ацетат-1-дезамино-8-Д-аргинин), десмопрессин. Препарат назначается внутривенно капельно по 0,3 мкг/кг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 30 минут при кровотечениях. Инфузия может быть повторена через 24 часа, однако после 3-4 введений лечебный эффект значительно снижается. При повторных введениях, с учетом антидиуретического действия, возможны водная интоксикация и гипонатриемия, при второй форме болезни Виллебранда возможная тромбоцитопения. Повторное лечение проводится через 7-10 дней, но большинство пациентов, которые получают лечение повторно, становятся менее чувствительными в десмопрессину. Препарат неэффективен при третьей форме болезни Виллебранда.

Десмопрессин (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде спрея. Препарат следует с осторожностью применять у детей до 4-х лет, больных эпилепсией, бронхиальной астмой.

Гемотрансфузии при тромбоцитопатиях не показаны – они усугубляют дисфункцию тромбоцитов и приводят к ДВС-синдрому.

Основной заместительной терапией при болезни Виллебранда и многих случаях болезни Гланцмана являются нативная антигемофильная плазма и криопреципитат.

Нативная антигемофильная плазма (свежая или свежезамороженная) вводится внутривенно из расчета 10 мл/кг каждые 6 часов до остановки кровотечения. При хранении незамороженной плазмы свыше 12 часов VIII фактор разрушается.

Криопреципитат (концентрированный осадок VIII и IX факторов, 30 мл содержит столько же VIII фактора, сколько 1 литр плазмы) вводится внутривенно по 6 ед/кг 3-4 раза в сутки.

Тромбоцитарная масса применяется только для ургентной помощи больным с тяжелыми кровотечениями при операциях, родах для создания временного гемостатического эффекта. Частое и длительное применение не показано в связи с возможностью развития вторичной иммунной недостаточности.

Для лечения болезни Виллебранда могут использоваться следующие плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII:

 

Концентраты фактора VIII, производимые из человеческой плазмы

Вилате (Octapharma Nordic AB, Sweden), Октанат (Octapharma Nordic AB, Sweden), Иммунат (Baxter Hyland Immuno, USA), Эмоклот ДИ (Kedrion, Italy), Гемоктин СДТ (Biotest Pharma Germany)

 

Среди всех этих препаратов Вилате, который был разработан специально для лечения болезни Виллебранда, имеет преимущество, так как является единственным препаратом с высоким содержанием VWF.

Для выбора необходимой дозы для купирования эпизодов кровотечений/кровоизлияний при болезни Виллебранда используется расчетная формула: X = M x (L – P) x 0,5, X – доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ), M - масса пациента (КГ), L – процент желаемого уровня фактора в плазме пациента (%), P – исходный уровень фактора у пациента до введения препарата (%). При этом считается, что 1 МЕ FVIII, введенного на 1 кг массы пациента, повышает содержание FVIII в плазме пациента на 2%.

Учитывая особенность течения болезни Виллебранда (в различные временные интервалы наблюдается вариабельность активности VWF), в случае возникновения кровотечения/кровоизлияния пациентам с данной болезнью независимо от лабораторных данных назначается фактор свертывания VIII с VWF в дозе не менее 15-20 МЕ/кг.