Обязательства вследствие причинения вредаздоровью при оказании медицинских услуг

Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условиянаступления деликатной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда (ст. 1064 ГК).Для правильной оценки этих условий применительно к медицинской практике необходимо остановиться на каждом из перечисленных понятий.Под вредом здоровью, согласно приказу Минздрава России от 10 декабря 1996 г. № 407 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз" следует понимать: телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций;заболевания или патологическиесостояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения.Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба эти компонента могут рассматриваться как составляющие "вреда здоровью" лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором.Например, чувство боли в области шеи, осиплость голоса у пациента,пострадавшего в результате повреждения возвратного нерва при операции поудалению зоба, являются моральным вредом, который однозначно входит в понятие "повреждение здоровья". В подобных случаях моральный вред трактуется как "вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью" (п. 35 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья").В отношении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи следует отметить, что он может быть как результатом прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций (например, повреждение мочеточника при операции на матке), так и заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (например, прогрессирование опухолевого заболевания вследствие неправильной диагностики и несвоевременной операции). Частичное или полное восстановление здоровьягражданина к моменту судебного разбирательства не освобождает причинителя вреда от гражданско-правовой ответственности и обязательства по возмещению вреда.Противоправность деяний причинителя вреда является вторым необходимымусловием наступления деликтной ответственности, так как вред, причиненный правомерно, как правило, возмещению не подлежит (п. 3 ст. 1064 ГК). Буквально "противоправность" означает нарушение нормы права, несоответствие результатов деятельности требованиям и позволениям, содержащимся в нормах права. Противоправное поведение может выступать как в активной форме, т.е. в виде действия, так и в пассивной - в виде бездействия. В отличие от уголовного в гражданском законодательстве не дается четкого определения противоправного поведения, как не дается и перечня противоправных действий. Поэтому для оценки противоправности (или правомерности) деяний ответчика допустимо применение аналогии правовых принципов, содержащихся в других отраслях права.Применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, наиболее удачными представляются следующие формулировки понятия "противоправности":совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам;наличие недостатка медицинской услуги, т.е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству. Исходя из предложенных подходов, в судебном процессе не представляет затруднений сопоставить фактические обстоятельства дела с имеющимися официальными требованиями, предписаниями, правилами, а также со стандартом, условиями договора или обычно предъявляемыми требованиями к качеству даннойконкретной медицинской услуги. Для этого достаточно запросить перечисленный нормативный материал или поставить соответствующие вопросы перед экспертом. Резюмируя вопрос о противоправности как основании ответственности в медицинской сфере, следует подчеркнуть, что она выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых качеству медицинской помощи. Противоправность может выражаться в том числе и в предоставлении неполной или недостоверной информации об услуге или работе (ст. 1095 ГК).Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступления деликатной ответственности и выражается в том, что первое предшествует второму; первое порождает второе.Неустановление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда,иными словами, "после того" - не всегда означает "в результате того".Оценивая данный случай с правовых позиций, следует указать, что сам фактоставления марлевой салфетки в брюшной полости, конечно, является нарушением предписаний и правил проведения хирургических операций и не соответствует обычно предъявляемым требованиям к качеству хирургической работы. Однако в данном случае причинная связь между этим нарушением и смертью больного установлена не была, поэтому судом (в том числе и по другим основаниям) в иске было отказано.Установление причинной связи в медицинском судебном процессе бывает довольно сложным и, как правило, ставится на разрешение экспертизы. В то же время в ряде случаев причинная связь может быть установлена и без помощи эксперта.Причинная связь также может быть установлена методом исключения вероятных причин повреждения здоровья.Вина причинителя вреда является по общему правилу четвертым условиемнаступления деликтной ответственности.Гражданское законодательство в отличие от уголовного не имеет четкого разграничения форм вины, но в то же время различает грубую и простую неосторожность. Однако такое разделение имеет ограниченное применение и касается, как правило, имущественных отношений. В случаях причинения вреда жизни и здоровью гражданское право также выделяет различные формы вины, но лишь по отношению к потерпевшему (ст. 1083 ГК; п. 23 названного постановленияПленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г.). Следовательно, форма вины гражданского ответчика (например, медицинского учреждения) не влияет на наступление деликтной ответственности. Однако степень вины должна учитываться судом при определении размера компенсации морального вреда (п. 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального Вреда»).В отличие от уголовного в гражданском праве нет строгого определения умысла и неосторожности. В ст. 401 ГК содержится указание на обстоятельства, исключающие вину лица, а именно принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности. Следовательно, вина гражданского ответчика выражается в таком отношении лица к своим действиям, которое характеризуется несоблюдением требований должной внимательности, заботливости, осмотрительности. Следует особо подчеркнуть, что главной чертой доктрины деликтной ответственности является принцип "генерального деликта" или "презумпции вины причинителя вреда". Если в уголовном праве вина лица, совершившегопреступление, не предполагается и должна быть доказана обвинителем(презумпция невиновности), то в гражданском праве вина лица, причинившего вред либо не исполнившего обязательство, наоборот, изначально предполагается (презюмируется). Данный принцип вытекает из смысла ст. 401 ГК, где указывается, что отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.Исходя из данного принципа, с пострадавшего снимается обязанность доказывать вину лица, причинившего ему вред, хотя не исключается возможность предоставлять суду доказательства виновности причинителя вреда. Потерпевший должен доказать только факт причинения ему вреда определенными действиями(бездействием) ответчика. Такое положение совершенно обоснованно закреплено законодателем в целях защиты прав пострадавшего, иначе в большинстве случаев они остались бы нарушенными - доказывание субъективного отношения причинителя вреда к совершенному им деянию часто представляет для потерпевшего большие трудности,особенно в медицинской сфере как чрезвычайно специфической областичеловеческой деятельности. С другой стороны, доказывание правонарушителем фактов, исключающих его вину, значительно легче для медицинского учреждения.Пациент не всегда в курсе всех обстоятельств дела, которые в то же времяхорошо известны медицинским работникам. Располагая этими данными, ответчику легче доказать свою невиновность, чем пострадавшему - его вину. Таким образом, правонарушитель в гражданском праве считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность.Говоря о вине в гражданском процессе, следует отметить, что она не во всехслучаях является обязательным условием возложения деликтной ответственности. В гражданском праве предусмотрено возмещение ущерба и при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК). Существуют исключения, когда ответственность возлагается и за случайное (невиновное) причинение вреда.Так, в соответствии со ст. 1095 ГК вред, причиненный жизни, здоровью илиимуществу гражданина вследствие любых недостатков товара, работы или услуги, возмещается исполнителем независимо от его вины. Данная правовая норма, как представляется, напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг.Однако для компенсации морального вреда обязательным является наличие вины причинителя вреда (п. 3 названного постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г.), за исключением трех случаев, прямо предусмотренныхзаконом, когда моральный вред взыскивается независимо от вины: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; причинен гражданину врезультате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ:вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию.Следовательно, применительно к медицинским услугам моральный вредкомпенсируется независимо от вины лишь в случае, если данная медицинская услуга содержит признаки источника повышенной опасности. При других обстоятельствах для компенсации морального вреда необходимо установление вины медицинского учреждения.Согласно п. 17 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами. Исходя из этого, отдельные виды медицинской деятельности по своим признакам полностью соответствуют понятию "источник повышенной опасности". По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений,связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья вплоть до летальных исходов. Ежегодно в Российской федерации фиксируются тысячи различных осложнений при проведении вакцинации, включая смертельные случаи. Официальная инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации,содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. Следовательно,в ней также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов. Исходя из изложенного, вакцинация против клещевого энцефалита полностью соответствует признакам "источника повышенной опасности" как деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-заневозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин), обладающих такими же свойствами.Следовательно, моральный вред, причиненный здоровью при проведении такой вакцинации, подлежит компенсации независимо от вины медицинского учреждения как вред, причиненный деятельностью, имеющей все признаки источника повышенной опасности. В судебном процессе при рассмотрении "медицинских дел" наличие или отсутствие вины ответчика устанавливается путем анализа доказательств, собранных по делу, среди которых большое значение имеет медицинская экспертиза. Следует учитывать, что для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие категоричных, однозначных, максимально обоснованных заключений об отсутствии вины медицинского учреждения - только в этом случае гражданский ответчик не подлежит деликтной ответственности. Во всех других случаях вина причинителя вреда или лица, не исполнившего обязательство,должна считаться установленной, независимо от того, имеются ли в материалах дела собственно доказательства вины ответчика. В противном случае существует опасность возникновения ситуации, когда пострадавший вынужден собирать доказательства вины причинителя вреда (по аналогии с той ситуацией, когда в уголовном процессе сам обвиняемый порой вынужден доказывать свою невиновность). Таким образом, в гражданском праве действует принцип генерального деликта, согласно которому причинение вреда одним лицом другому само по себе изначально признается противоправным и виновным, если не доказано обратное, и влечет обязанность возместить этот вред.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Уголовном кодексе в основном сохранился перечень правонарушений, за которые могут быть привлечены к ответственности медицинские работники: здесь и сейчас можно насчитать не мене 10 статей, так или иначе относящихся к медицинской деятельности, в частности ст. 124 - “Неоказание помощи больному”, ст. 109 -“Причинение смерти по неосторожности”, ст. 118 “Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности” и др. Однако применение к врачу самых суровых уголовных санкций не дает пострадавшему пациенту ровнымсчетом ничего для дальнейшего лечения и реабилитации, поэтому современная доктрина медицинского права совершенно закономерно перемещает акцент с уголовно-процессуальных на гражданско-правовые меры ответственности за ненадлежащее врачевание. Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условия наступления деликтной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением инаступившим вредом; вина причинителя вреда (ст. 1064 ГК). Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологическихпроявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий.В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения. Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба эти компонента могут рассматриваться как составляющие "вреда здоровью" лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1). «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 № 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ).2). Уголовный кодекс Российской Федерации 5 июня 1996 года (с изменениями и дополнениями). 3). Шкаровская Виктория. Диагноз: врачебная ошибка // Аиф №49-98-12-02.4).Народный лечебник Врачебная ошибка //Домашний доктор, Ежемесячный специальный выпуск.- №3 (15) март,2001-с.3-65). Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция, 2002.- №2.- с.32-356). Козьминых Е.В. Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству //Медицинская газета (Москва), 29.11.2000.№92.-с.12