ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России
Кафедра акушерства и гинекологии
ПОСОБИЕ
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В АКУШЕРСТВЕ
Оренбург, 2016
Содержание
1. Вакуум-экстракция плода…………………………………………….......3
2. Наложение выходных акушерских щипцов………………………..........8
3. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………...16
4. Ручное обследование полости матки………………………………….…17
5. Ушивание разрывов родовых путей……………………………………..18
6. Амниотомия…………………………………………………………….....22
7. Кесарево сечение……………………………………………………….....23
Вакуум-экстракция плода (ВЭП)
(Методическое письмо Министерства здравоохранения РФ «Вакуум-экстракция плода»)
Оснащение: вакуум-экстрактор (далее ВЭ).
Рис. 1. Вакуум-экстрактор с мягкой и жесткой чашечками
Устройство ВЭ
Основными элементами ВЭ являются: пластиковая чашечка разового пользования и связанный с ней тросик, ручной отсос для создания отрицательного давления, шкала индикатора разряжения и кнопка сброса отрицательного давления.
На тросике имеется градуировка в сантиметрах, что позволяет врачу судить о высоте стояния головки плода в полости малого таза. Так, если отметка на тросике ВЭ «6 см» находится на уровне промежности роженицы, то головка плода располагается в плоскости выхода малого таза; при расположении головки плода в узкой части малого таза уровень промежности находится в «9 см» от основания чашечки; при локализации головки плода в широкой части полости малого таза с областью промежности роженицы совпадает отметка «11 см».
Условия для проведения операции ВЭП
1. Письменное информированное согласие пациентки.
2. Живой плод.
3. Затылочное предлежание плода.
4. Отсутствие плодного пузыря.
5. Опорожненный мочевой пузырь.
6. Полное открытие маточного зева.
7. Удобное положение головки плода – минимум в широкой части полости малого таза.
8. Отсутствие несоответствия размеров головки плода и таза матери.
Подготовка к операции ВЭП
Положение роженицы – полусидя на родовом столе, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, имеются упоры для стоп, бедра разведены в стороны.
1. До наложения ВЭ на головку плода следует проверить его герметичность (отсутствие производственных дефектов), которая необходима для достижения плотного прилегания чашечки ВЭ к головке. При тестировании инструмента чашечка ВЭ прикладывается к ладонной поверхности хирурга и по возможности создается необходимое разряжение в системе.
2. Необходимо уточнить: характер вставления головки плода, высоту ее
положения (по расположению большого сегмента головки), проводную точку и конфигурацию головки плода, размеры родовой опухоли, а также особенности таза роженицы ниже плоскости расположения головки плода. Профессор И.Ф. Жордания (1950): «под большим сегментом мы условно понимаем окружность той наибольшей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при ее вставлении». Только большой сегмент головки может служить критерием для определения высоты ее стояния в полости малого таза.
3. Определение необходимости рассечения промежности. В ситуациях, когда требуется максимально быстрое родоразрешение, целесообразно ее проведение. Рассечение промежности при ВЭП необязательная процедура, т.к. сопротивление мягких тканей промежности обеспечивают дополнительную фиксацию чашечки ВЭ, и способствует более естественному процессу прохождения головки плода по родовому каналу за счет ее сгибания и вращения.
4. Проведение ВЭП не требует применения анестезиологического пособия, т.к. в процессе оперативных родов значимо не нарушается биомеханизм родов. Кроме того, роженица должна активно участвовать в процессе родов, а, следовательно, использование методов анестезии исключающих это – противопоказано.
Техника выполнения операции.
Подготовка рук хирурга и промежности роженицы проводится по общепринятым стандартам.
1. Хирург двумя пальцами смещает вниз промежность, открывая вход во влагалище, берет чашечку ВЭ «как писчее перо» и вводит в родовой канал внутренней стороной к головке плода.
2. Чашечка ВЭ устанавливается таким образом, что стреловидный шов делит ее пополам. Расстояние между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять 3 см. Таким образом, центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода наименьшими размерами с минимальными физическими усилиями и соблюдая принципы биомеханизма родов.
3. Создается необходимое разряжение в системе ВЭ – зеленая зона шкалы индикатора разряжения: 500-600 мм рт.ст.
4. Положение рук врача: тянущая рука – концевые фаланги 2-х или 4-х
пальцев на ручке ВЭ (2 пальца, когда головка находится в выходе малого таза, 4 –когда головка в полости малого таза), предплечье руки должно являться как бы продолжением «тросика», соединяющего чашечку ВЭ и рукоятку прибора. Концевые фаланги пальцев контролирующей руки находятся: большого пальца – на чашечке прибора, указательного – на головке плода рядом с краем чашечки ВЭ, пальцы почти параллельны.
Задачи «тянущей руки»: соблюдение направления тракции, совершение тракций в момент потуги.
Задачи «контролирующей руки»: оценивать поступательное движение головки плода, предотвращать соскальзывание чашечки прибора – большой палец прижимает чашечку к головке, нивелируя силу тракции, соблюдение осевого направления тракции, контролирование поворота головки по мере поступательного движения ее по родовому каналу.
5. Перед началом тракций необходимо убедиться, что под чашечку ВЭ не попали мягкие ткани родового канала.
6. Определение направления тракции: это перпендикуляр из центра плоскости большого сегмента головки плода к плоскости таза, которую предстоит преодолеть. Для благополучного исхода операции важное значение имеет правильный выбор тракций, точное выполнение операции с учетом биомеханизма родов.
!Направление всех тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины!
Тракции при головке плода в переднем виде затылочного предлежания:
Если подзатылочная ямка головки плода находится на уровне нижнего края симфиза, то только кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию, если подзатылочная ямка находится чуть выше нижнего края симфиза, то направление тракций книзу будет способствовать опусканию головки плода с последующим переходом на тракции кпереди.
Тракции при головке плода, находящейся в широкой части полости малого таза:
При переднем виде затылочного предлежания – кзади до проведения плоскости большого сегмента головки через плоскость узкой части малого таза, книзу до подведения подзатылочной ямки головки плода – к точке фиксации – нижнему краю симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.
Тракции при головке плода, находящейся в узкой части полости малого таза:
Кзади, учитывая, что седалищные ости – поперечный диаметр полости располагаются несколько выше продольного диаметра полости – расстоянию от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения, далее книзу, что способствует опусканию головки плода до момента, когда при переднем виде затылочного предлежания подзатылочная ямка головки плода будет касаться нижнего края симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.
Тракции при головки плода, находящейся в плоскости выхода малого таза в переднем виде затылочного предлежания:
Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов в прямом размере выхода, малый родничок располагается у лона, задний угол большого – у крестца; подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза, после этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Тракции производят книзу до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Затем делают тракции кпереди, вследствие чего головка и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.
Тракции при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза в заднем виде затылочного предлежания:
Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов – в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка – под лоном: малый родничок расположении ниже большого. Тракции производят книзу до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
Тракции при переднеголовном предлежании:
Если большой сегмент головки плода находится в широкой части малого таза: кзади до подведения середины лба головки плода к нижнему краю симфиза, резко кпереди до подведения затылочного бугра головки плода к области крестцово-копчикового сочленения, книзу и кзади, способствуя разгибанию головки плода и ее прорезыванию через мягкие ткани промежности.
7. После рождения головки плода чашечка снимается нажатием на кнопку сброса давления, рождение туловища происходит обычными акушерскими приемами.
