Сердечно-сосудистая система Функциональные особенности.

ТЕМА: ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ, ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА.

 

Вопросы

1. Признаки доношенности новорожденного

2. АФО

3. Шкала Апгар

4. Вскармливание

Количество часов -2

Признаки доношенности новорожденного

Новорождённый, родившийся в сроки 38-42 недели, с массой тела 2501 и более граммов и длиной тела 46 и более сантиметров, имеющий ряд признаков морфологической и функциональной зрелости, считается доношенным.

Основные признаки - срок беременности, масса и длина тела. Однако существует ряд дополнительных признаков, которые характеризуют степень зрелости новорожденного, то есть его способность к самостоятельному внеутробному существованию.

 

1. Внешние (анатомические) признаки: - голос громкий, требовательный;

· кожа розовея, чистая, бархатистая;

· подкожно-жировой слой развит хорошо, выражен равномерно;

· открыт только большой родничок (в 15% случаев открыт и малый родничок);

· ушные раковины сформированы;

· пупочное кольцо расположено посередине живота; ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые фаланги пальцев;

· лануго расположено только на головке, на плечиках и между лопатками;

· половая щель у девочек закрыта и клитор не виден, так как большие половые губы прикрывают малые;

· оба яичка у мальчиков опущены в мошонку.

 

2. Функциональные признаки:

· движения конечностей активны, хаотичны, конечности согнуты в суставах;

· тонус мышц повышен с преобладанием тонуса сгибателей;

· температура тела относительно устойчива и колеблется в пределах не более 0,5-0,6 ос в сутки;

· дыхание относительно стабильное, 40-60 в минуту, апноэ отсутствуют;

· сердцебиение относительно ритмичное, стабильное, 120- 140 ударов в минуту;

· рефлексы живые, симметричные, вызываются специфические рефлексы новорожденных.

 

Анатомо-физиологические особенности

 

Нервная система к моменту рождения наименее развита. Масса головного мозга по отношению к массе тела составляет 1/8-1/9 часть (у взрослого - 1/40 часть).

Борозды и извилины сформированы, но выражены недостаточно рельефно.

Мозжечок развит слабо, движения ребенка не скоординированы.

Миелиновые оболочки нервных волокон отсутствуют.

Ткань мозга богата водой; кровоснабжение ее более обильное, чем у взрослых, при этом артериальная сеть развита лучше, чем венозная.

Количество нервных клеток такое же, как у взрослых, но взаимосвязи между ними развиты слабо.

Спинной мозг к моменту рождения развит лучше, чем головной, поэтому у ребенка хорошо выражены безусловные рефлексы. Часть из них сохраняется пожизненно (глотательный, кашлевой, чихательный), а часть постепенно и неодновременно угасает, являясь функциональной особенностью первых 3 мес. жизни (несколько рефлексов сохраняются до б месяцев), например:

1. Поисковый - при поглаживании угла рта (не касаясь губ) происходит опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя (если нижней губы, то открывается рот, опускается нижняя челюсть, наклоняется голова кпереди).

2. Хоботковый - при быстрых Коротких прикосновениях к губам они вытягиваются в виде хоботка.

3. Сосательный - при помещении в рот ребенка соски он начинает совершать активные ритмичные сосательные движения.

4. Хватательный (рефлекс Робинсона) - если поместить указательные пальцы на ладони новорожденного и слегка надавить на них, ребенок согнет свои пальцы и захватит пальцы исследователя так плотно, что его таким образом можно приподнять вверх.

5. 3ащитный- при выкладывании ребенка на живот он поворачивает голову в сторону.

6. Опоры - при поддержке под мышки и фиксации головки (если ребенка поставить на опору) он упирается в нее полной стопой и как бы. стоит на полусогнутых ногах с выпрямленным туловищем и т. д.

Кожа нее придатки

Кожа новорожденного имеет нежно розовый цвет и бархатистый вид.

Рис. 2. Хватательный рефлекс

рис. 3. Феномен ползания

 

Роговой слой тонкий, эпидермис сочный, рыхлый; базальная мембрана развита слабо, вследствие чего связь эпидермиса и дермы очень слабая. Кровеносные сосуды кожи широкие, образуют густую сеть, что и придает коже ребенка розовый цвет.

Подкожно-жировой слой - хорошо развит, особенно на щеках, голенях, бедрах, плечах, и образует многочисленные естественные кожные складки, требующие тщательного ухода.

Потовые железы - к рождению сформированы, но протоки их развиты слабо и закрыты эпителиальными клетка и, поэтому до 1 мес. потоотделения не наблюдается.

Сальные железы. - начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует «творожистую смазку», которая облегчает прохождение плода по родовым путям.

Волосы - отличаются отсутствием в них сердцевины, поэтому они легкие - «пушковые» (лануго). Кроме головки лануго может располагаться на плечиках и между лопатками. Через 4-8 недель они выпадают ("выкатываются») и заменяются более жесткими, с сердцевиной.

Функции кожи:

1. Защитная - несовершенна, так как кожа тонкая, нежная, легко ранимая.

2. Выделительная - развита хорошо, так как имеется большая площадь поверхности кожи с обильной васкуляризацией. Однако выделение пота начинается только с одного месяца.

3. Терморегуляторная - развита недостаточно, так как из-за обильного кровоснабжения и большой поверхности кожи ребенок легко переохлаждается и перегревается.

4. Дыхательная - развита значительно лучше, чем у взрослых. Если газообмен через кожу у взрослого составляет 2% от всего газообмена, то у новорожденных детей - 40%. Отсюда строгие требования к уходу за кожей и к одежде ребенка.

5. Восстановительная (регенераторная) - развита лучше, чем у взрослых, за счет обильного кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов.

6. Витаминообразующая - развита хорошо. Под воздействием солнечных лучей в коже ребенка образуется витамин D, являющийся обязательным компонентом фосфорно-кальциевого обмена, который лежит в основе остеогенеза и ряда других процессов. Следовательно, пребывание на воздухе - обязательное условие нормального развития и роста. ребенка.

Пупочная ранка - остается после отпадения пупочного остатка на 3-4-е сутки. Заживает к 7-10-му дню жизни, эпителизируется к 3-4 неделям. Является основными входными воротами инфекции и требует тщательного ухода:

Уход за кожей и слизистыми новорожденного включает:

1. Ежедневный туалет:

- пупочной ранки;

- складок кожи;

-лица;

-глаз.

2. Ежедневную гигиеническую ванну.

З. Подмывание после каждой дефекации.

4. По мере необходимости:

- туалет носовых ходов;

-туалет наружных слуховых ходов;

- стрижка ногтей и волос.

5. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

6. Использование рациональной одежды из натурального сырья.

7. Костно-мышечная система

Костная ткань имеет грубо волокнистое строение, бедна минеральными солями, богата водой, органическими веществами. Вследствие этого кости гибкие, они редко ломаются, но легко деформируются. Костная ткань имеет обильное кровоснабжение, необходимое для быстрого роста костей.

Череп. Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыков костей имеются роднички, прикрытые. соединительной тканной мембраной (рис. 5).

Большой родничок (1) находится между лобными (2) и теменными (3) костями черепа. Его размеры (расстояния между сторонами) 2х2,5 см. К рождению у всех детей открыт.

Малый родничок (4) расположен между теменными (3) и затылочной (5) костями. У большинства малышей к рождению закрыт (85%). Открытым может быть у всех недоношенных детей и у 15% доношенных.

Боковые роднички образованы лобной, теменной и затылочной костями. У всех доношенных детей к рождению закрыты, у глубоко-недоношенных могут быть открыты.

По расположению швов и родничка определяют вид и позицию головного предлежания плода.

Функция родничка - способствовать приспособлению головки плода к размерам и форме родовых путей матери в. интранатальном периоде путем конфигурации - захождения костей одна на другую. Это позволяет защитить мозг ребенка от травмы. В дальнейшем большой родничок необходим для роста и развития мозга ребенка.

Позвоночник новорожденного в отличие от взрослого не имеет физиологических изгибов, так как они начинают формироваться по мере развития моторных навыков на l-м году жизни (Рис. 6).

Рис. 5. Череп

а

б

Рис. 6. Позвоночник новорожденного (а) и взрослого (6)

 

Ребра содержат красный костный мозг, расположены более горизонтально, чем у взрослых (как бы в состоянии «вдоха»). Это связано с преимущественно горизонтальным положением малыша.

Зубы у новорожденного не видны, хотя имеются зачатки и молочных, и постоянных зубов. Для подсчета молочных зубов используется формула:

х = п - 4, где п - число месяцев ребенка до 24 мес., так как к 24 мес. (к 2 годам) молочный прикус (20 зубов) полностью сформирован.

Меры по предупреждению деформации костей у детей 1-года жизни:

1. Рациональное грудное вскармливание.

2. Длительное пребывание на свежем воздухе.

3. Своевременное начало и регулярное проведение массажа и гимнастики.

4. Адекватные физические нагрузки (не заставлять ребенка делать то, чего он еще не может).

5. Сон на твердом матрасе без подушки.

6. Смена положения ребенка на руках и в кроватке.

7. Свободное пеленание.

Мышцы развиты слабо. До. 3-4 мес. характерен физиологический гипертонус мышц с преобладанием тонуса сгибателей. Поэтому распеленатый ребенок сгибает ручки и ножки во всех суставах.

Движения хаотичны, не скоординированы. По мере роста ребенка крупные мышцы развиваются быстрее, чем мелкие.

Дыхательная система (рис. 7) несовершенна,

Общая характеристика: на всем протяжении дыхательные пути (ДП) относительно узкие, выстланы рыхлой слизистой оболочкой, имеющей обильное кровоснабжение. Слизистые железы, сформированы, но. функции их снижены.поэтому защитной слизи вырабатывается мало и содержание в ней секреторных иммуноглобулинов «АЭ» («ЭЙ») низкое. Вследствие этих особенностей слизистая относительно сухая, плохо защищенная, то. есть легко. ранимая, а также склонна к развитию отека.

Носовые ходы малых размеров, нижний носовой ход отсутствует из-за нависания носовых раковин. Это. приводит к быстрому нарушению носового дыхания даже при незначительном воспалении.

Придаточные пазухи носа развиты, слабо. или отсутствуют, поэтому синуитов у новорожденных практически не бывает.

Пещеристая ткань Б подслизистой оболочке развита слабо, вследствие чего у новорожденных носовые кровотечения не отмечаются.

Глотка узкая, но слуховая (евстахиева) труба, соединяющая ее со. средним ухом, короткая и широкая, что способствует частому развитию такого осложнения, как отит (коша секрет из глотки проникает в среднее ухо).

Гортань широкая; короткая, воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства., Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая. эти особенности способствуют быстрому развитию стеноза гортани при ларингите, требующего оказания неотложной помощи.

Трахея узкая, хрящи, ее образующие, мягкие, податливые, могут спадаться и вызывать так называемый врожденный стридор - грубое храпящее дыхание и экспираторную одышку (с затруднением выдоха).

Бронхи сформированы, хрящи мягкие, как и трахея, склонны к спадению. Правый бронх, являясь как бы продолжением трахеи, занимает почти вертикальное положение, поэтому в нем чаще обнаруживают инородные тела. Левый -отходит под углом и имеет несколько. меньший диаметр просвета.

Легкие богаты соединительной тканью, мало эластичны, маловоздушны, имеют богатую васкуляризацию, поэтому, склонны к развитию отека, ателектаза (спадению альвеол) и эмфиземы (перерастяжению альвеол),

Плевра характеризуется эластичностью, растяжимостью, что может привести к смещению органов средостения, если в плевральной полости накопится жидкость.

Диафрагма расположена относительно выше, чем у взрослых, сокращения ее слабые.

Функциональные особенности дыхания. Для новорожденных характерен диафрагмальный тип дыхания; при этом дыхание поверхностное, частое, аритмичное. и особенности заставляют считать частоту дыханий у ребенка за 60 с. а не 15 или 30 с, как у взрослого). При выслушивании фонендоскопом определяется несколько ослабленное дыхание. Частота дыхания у новорожденного 40-60 в минуту; соотношения частоты дыхания и пульса

(ЧД:Рs) = 1:2,5 (1:3).

Сердечно-сосудистая система Функциональные особенности.

1. С перевязкой пуповины прекращается плацентарное кровообращение. С первым вдохом новорожденного кровеносные сосуды легких расширяются, их сопротивление току крови снижается, наполнение легких кровью через легочную артерию резко увеличивается, и начинается функционирование малого круга кровообращения.

2. Вследствие снижения давления в малом круге давление в легочном стволе становится ниже, чем давление в аорте; поступление крови из легочных артерий в аорту прекращается, то есть происходит функциональное закрытие артериального (боталлова) протока между аортой и легочной артерией.

3. Поскольку из легких в левое предсердие поступает больше крови, давление в нем повышается. В результате кровь из правого предсердия в левое более не поступает, то есть происходит функциональное закрытие овального окна (отверстия в межпредсердной перегородке).

Таким образом, происходит полное разобщение кругов кровообращения.

Анатомическое закрытие плодных коммуникаций происходит к 1,5-2 мес., реже - к 3-4 мес. Если этого не происходит, диагностируется врожденный порок сердца, требующий немедленного оперативного лечения (перевязки боталлова протока или ушивания дефекта межпредсердной перегородки).

Сердце новорожденного относительно велико, его вес примерно 20-25 г. оно обладает мощной сосудистой сетью, но слабо, развитой соединительной тканью. Расположено «поперечно» и как бы «лежит» на диафрагме.

Сосуды во всех органах и тканях хорошо развиты, однако артерии развиты лучше, чем вены. Диаметр легочного ствола несколько шире диаметра аорты (21 мм и 16 мм).

Пульс относительно ускорен и аритмичен, поэтому подсчитывается в течение 60 с.

Частота пульса - 120-140 в мин.

АД (артериальное давление) систолическое (или верхнее) ~ 70- 75 мм рт. ст. Скорость кровообращения- 12 С.

Мочевыделительная система

Почки к моменту рождения характеризуются анатомической и функциональной незрелостью. Почечная ткань обильно васкуляризирована. Лучше других развита выделительная функция, однако почки уязвимы, и при любых патологических воздействиях их функции легко нарушаются.

Объем одной порции мочи у новорожденного составляет 50 МЛ, относительная плотность мочи-1002-1004 (в связи с недостаточностью концентрационной функции).

Мочеточники относительно широкие, более извитые, чем у взрослых, умеренно гипотоничны из-за слаборазвитого мышечного слоя.

Мочевой пузырь расположен относительно выше, чем у взрослых, и ближе к передней брюшной стенке, поэтому его можно пропальпировать над лобком." Мышечный слой мочевого пузыря развит слабо. Отмечается непроизвольное мочеиспускание из-за недоразвития регулирующих функций ЦНС. Количество мочеиспусканий в сутки 20-25 раз.

Мочеиспускательный канал относительно короче, чем у взрослых: у девочек 0,5-1 см, у мальчиков 5-6 см. Поскольку отверстие канала у девочек расположено близко к анусу (заднепроходному отверстию), высок риск инфицирования половых органов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью избежать инфицирования подмывание девочек проводится только в направлении спереди назад. у мальчиков канал имеет несколько большую кривизну, чем у взрослых, поэтому часто нарушается процесс мочеиспускания и может появляться болезненность во время него.

Пищеварительная система

Общая характеристика. Длина пищеварительного тракта относительно длиннее, чем у взрослых. Слизистая оболочка на всем протяжении нежная, рыхлая, богатая сосудами, относительно сухая, с пониженным количеством слюны и слизи и низкой концентрацией в них секреторных иммуноглобулинов. Вследствие этих особенностей слизистая легко инфицируется и воспаляется с нарушением пищеварительных и всасывающих функций. Ферментативная активность всех отделов пищеварительной трубки низкая.

Ротовая полость относительно не велика, жевательные мышцы хорошо развиты. Имеется ряд приспосо6лений к акту сосания: - подушечки Биша (жировые комочки в толще щек);

- валикоо6разное утолщение вдоль десен;

- складчатость на слизистой оболочке губ;

- относительно большой язык.

Слюноотделение слабое из-за недостаточности функций слюнных желез.

Пищевод относительно длинный - 10-11 см, имеет почти воронкообразную форму; мышечный слой развит слабо.

Желудок расположен почти горизонтально, имеет те же отделы, что и у взрослых.

«Мышечный замок" - сфинктер входной части желудка (кардиальный) - развит слабо, пилорический (выходной) части - развит хорошо.

Вследствие этих особенностей ребенок склонен к срыгиваниям после кормления.

Емкость желудка, новорожденного - 30-35 см²

Кишечник относительно длиннее, чем у взрослых; подслизистый слой развит слабо. Мышечный слой имеет недостаточно сформированную иннервацию, поэтому может легко нарушаться перистальтика кишечника, что проявляется вздутием, болезненностью живота, беспокойством ребенка, плачем и поджиманием ножек к животу.

Проницаемость кишечной стенки значительно выше, чем у взрослых, поэтому при желудочно-кишечных заболеваниях токсины через кишечную стенку легко проникают в кровь, вызывая токсикоз и даже нейротоксикоз, т. е. генерализованное поражение организма.

Микрофлора. Ребенок рождается со стерильным кишечником, который в течение l-й недели жизни заселяется микробами (микрофлорой). Микрофлора кишечника зависит от вида вскармливания:

· при естественном - преобладают бифидум-бaктерии, лактобактерии и энтерококки;

· при искусственном - преобладает кишечная палочка.

Функции нормальной микрофлоры, кишечника:

· подавление роста болезнетворных микробов (антимикробная);

· участие в пищеварении в роли ферментов (ферментативная);

· участие в синтезе ряда витаминов (витаминообразующая).

Стул ребенка (в неонатальном периоде):

· меконий (первородный кал), густая вязкая масса темно-зеленого ("оливкового») цвета, без запаха; выделяется первые 2-3 дня жизни;

· при естественном вскармливании: с 4-,5-го дня жизни стул 1-4 раза в сутки, мазеобразный, однородный, золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом;

· при искусственном вскармливании: 1-2 раза в сутки, плотный, светло-желтого цвета, однородный, с гнилостным запахом.

 

Обозначения стула:

О - оформлен;

V - кашицеобразный; V - жидкой кашицей; - - водянистый. Примеси в стуле:

- сл. - слизь;

- зел. - зелень;

- кр - кровь;

Печень - самый крупный орган ребенка, который занимает половину объема брюшной полости,. выступает из-под правого подреберья на 1,5-2 см; Дольки сформированы, но функции печени развиты слабо, особенно детоксикационная.

 

Шкала Апгар

Период новорождённости длится от отделения ребенка от матери до 28 дней жизни (традиционно до 1 месяца).

Признаки живорождения:

· самостоятельное дыхание;

· сердцебиение (пульсация пуповины);

· произвольные движения конечностей и головы;

· наличие безусловных рефлексов.

При отсутствии хотя бы одного признака новорождённому необходимо оказать неотложную реанимационную помощь. Определение признаков живорождения и мертворождения регламентировано приказом МЗ РФ.№ 318/190 от 04.12.19921. «О переходе на рекомендации ВОЗ к критериям живорождения и мертворождения»

После рождения на первой минуте и на пятой минуте ребенка оценивают по шкале Вирджинии Апгар (1958 г.) для определения необходимости неотложной помощи и оценки компенсаторных возможностей организма ребенка. Оценка проводится по пяти критериям: сердцебиение, дыхание, наличие рефлексов, уровень мышечного тонуса, цвет кожных покровов; каждый из них оценивается от ноля до двух баллов (см. табл. 1). Таким образом, здоровый ребенок получает 8-10 баллов.

 

Таблица 1

Шкала Апгар

 

Признак		Оценка в баллах
Сердцебиение	Отсутствует	100 и менее в 1 минуту	Более 100 в минуту
Дыхание	Отсутствует	Крик слабый, редкие, нерегулярные (аритмичные) вдохи	Громкий крик, ритмичное дыхание 40--60 в минуту
Мышечный тонус	Отсутствует	Конечности слегка согнуты	Активные движения, конечности согнуты в суставах
Рефлекторная возбудим ость (реакция на носовой катетер или пяточный рефлекс)	Отсутствует	Слабая (гримаса)	Хорошо выражена (кашель, чихание)
Окраска кожи	Синюшная или бледная	Розовое тело, синюшные конечности (или акроцианоз)	Розовый цвет тела, и конечностей

 

 

Группы здоровья новорожденных:

 

I. здоровые дети: от здоровых родителей, с нормальным течением беременности и родов с оценкой по шкале Апгар 8 - 10 баллов;

II. дети с функциональными нарушениями (дети группы риска): здоровые дети от матерей с отягощенным биологическим анамнезом или недоношенные дети с 1 степенью;

III. больные дети: дети от здоровых или больных родителей, с нормальным или патологическим течением беременности и родов, родившиеся с хроническими врожденными заболеваниями и пороками развития.