Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ѕ—»’ќ-—ќћј“» ј  ј  ѕ–≈ƒћ≈“




»з лекции под названием "ѕсихо-соматическа€ дилемма", прочитанной на заседании ќбщества психосоматических исследований 21 ма€ 1964 г.

∆урнал практической психологии и психоанализа N3 сент€брь 2003 г.

 

 

ѕ–≈ƒ»—Ћќ¬»≈

1. —лово психо-соматика необходимо, поскольку нет другого слова, подход€щего дл€ описани€ некоторых клинических состо€ний.

2. ƒефис одновременно объедин€ет и раздел€ет два аспекта медицинской практики, посто€нно затрагиваемые при вс€ком обсуждении по данной теме.

3. Ёто слово точно описывает нечто присущее данной работе.

4. ѕсихо-соматический врач (psycho-somatist) гордитс€ тем, что может править двум€ кон€ми, сто€ двум€ ногами в разных седлах и держа в руках обе узды.

5. Ќеобходимо найти некий агент, который стремитс€ разделить два аспекта психо-соматического расстройства, устанавлива€ между ними дефис.

6. “аким агентом фактически €вл€етс€ диссоциаци€ у пациента.

7. ѕатологическим в психо-соматическом расстройстве €вл€етс€ не клиническое состо€ние, выраженное на €зыке соматической патологии или патологического функционировани€ (колиты, астма, хроническа€ экзема), а сохран€ющеес€ расщепление Ёго-организации пациента, или множественные диссоциации, которые и составл€ют истинную патологию.

8. ƒанное патологическое состо€ние пациента выступает в качестве защитной организации с очень мощными детерминантами, и по этой причине очень часто даже действующие из лучших побуждений, хорошо осведомленные и исключительно оснащенные врачи терп€т неудачу в своих попытках лечени€ пациентов с психосоматическим расстройством.

9. ≈сли причины таких неудачных исходов остаютс€ не пон€тыми, у врача опускаютс€ руки. —убъект психо-соматики становитс€ субъектом не-клинического (теоретического) обследовани€, и это происходит достаточно просто, поскольку теоретик беспристрастен и не от€гощен ответственностью за данного пациента. “еоретик более всего склонен тер€ть св€зь с диссоциацией, и весьма легко может смотреть с обеих сторон.

я хочу показать, что силы, задействованные в работе с таким пациентом, огромны. ƒилемма в работе психо-соматического врача действительно реальна.

¬ этом месте обсуждени€ следует отметить несколько трудностей.

а. Ќекоторые практикующие врачи реально не способны управл€ть двум€ лошадьми. ќни сид€т в одном седле и прав€т другой лошадью за вожжи или тер€ют с ней св€зь. ¬ конце концов, почему это врачи должны быть здоровее в психиатрическом смысле, чем их пациенты? ќни же не проходили отбор на психиатрической основе. —обственные диссоциации врача должны рассматриватьс€ нар€ду с диссоциаци€ми в личности пациентов.

б. ѕациент может иметь более одного заболевани€. ћужчина, подверженный коронарному спазму и эмоциональной спутанности, также может иметь закупоренные сосуды; или женщина с фиброзной опухолью и меноррагией (menorrhagia) также может быть сексуально незрелой. » так далее. ¬ целом, таковы ипохондрики, которые отказываютс€ пройти обследование, когда они больны раком груди или имеют гипернефрому (hypernephroma); и таковы пациенты, больные физически, но за€вл€ющие о своей нужде в психоанализе или гипнозе. » пациенты, посто€нно добивающиес€ консультаций известных врачей, очень редко имеют что-либо, доступное обнаружению при физическом обследовании. Ќа этом пути врачи заход€т в тупик, рассказывают поразительные истории упущений, некоторым из которых следует верить.

в. ћногие пациенты расщепл€ют медицинскую помощь не на две части, а на много фрагментов, и мы как врачи обнаруживаем себ€ играющими роли таких фрагментов. ƒл€ описани€ такой тенденции € использовал (1958) пон€тие "рассеивание ответственных агентов". “акие пациенты €вл€ют собой примеры, привод€щиес€ в отчетах исследований социально неблагополучных семей, когда в облегчение дистресса таких семей вовлекаютс€ двадцать, тридцать, а то и более агентов. ѕациенты с множественными диссоциаци€ми эксплуатируют разделение, существующее в медицинской сфере, например, такое:


ѕ—»’ќ-—ќћј“» ј  ј  ѕ–≈ƒћ≈“


ѕсихо-соматика во многом €вл€етс€ сложным предметом, поскольку стоит лишь возвыситьс€ до сфер интеллектуализации и потер€ть контакт с реальным пациентом, как очень скоро обнаруживаешь, что термин психо-соматика утратил свою интегративную функцию. » тут же спрашиваешь себ€, в чем же специфика? Ќет ли здесь св€зи с любым аспектом человеческого развити€, за исключением возможно поведени€? я обнаружил, что вовлекс€ в обсуждение тех же самых вопросов, которые пыталс€ про€снить дл€ себ€ в работе "ѕсихика и его отношение к психо-соме" (1949), поскольку именно при написании этой статьи € пон€л, кака€ существует путаница в использовании пон€ти€ "психическое расстройство", - термина, который не охватывает случа€ ребенка, страдающего приступами разлити€ желчи, или случай смертельно больного человека, не тер€ющего надежду.

я полагаю, что любые интеллектуальные попытки привлечени€ идеи психо-соматики, чтобы сделать более €сной существующую клиническую неразбериху, засасывает нас в нашей повседневной работе. ћы обнаруживаем, что пытаемс€ построить теорию, тогда как этим словом должно быть слово "теории" (во множественном числе). я стремлюсь сформулировать не окончательную истину, а свою точку зрени€, и таким образом предоставить материал дл€ размышлени€.

 ак € утверждал, элементом, который делает св€зной нашу работу с психо-соматикой, как мне кажетс€ должно быть патологическое расщепление пациентом внешних условий (environmental provision). –асщепление, конечно, это то, что отдел€ет физическую заботу от интеллектуального понимани€; более того, оно раздел€ет психическую заботу и соматическую.

¬з€в случай из своей сегодн€шней практики и попытавшись описать дилемму, € рискую разрушить свою терапевтическую работу, потому что, как бы тщательно € ни подбирал слова в своем сообщении, пациент - прочитай он его - никогда ими не удовлетворитьс€. ”точн€ть и переуточн€ть сообщение - это не лучшее решение; решение может быть удачным только в случае успеха терапии, в результате которой - если позвол€ет врем€ - пациенту больше может не требоватьс€ расщепление, создающее описанную мной медицинскую дилемму. »ме€ дело с практической работой мне нужно быть очень внимательным при выборе иллюстративного материала.

ƒавайте предположим, что среди читателей находитс€ мой пациент, страдающий какой-то формой заболевани€, названного нами психо-соматическим. ¬озможно, что пациента не заботит, будут ли его цитировать, - в этом нет проблемы. ѕроблема состоит в том, что невозможно дать приемлемый отчет о чем-либо, что еще не стало приемлемым дл€ внутренней экономии пациента. ¬ конкретном случае лишь продолжение терапии может иметь пользу, и со временем мой гипотетический пациент, возможно, освободит мен€ от дилеммы, перед которой € оказываюсь в случае его болезни, и котора€ €вл€етс€ предметом обсуждени€ в данной статье. » еще, € терпеть не могу соблазн€ть пациентов согласием, подразумевающим отказ от психо-сомы, и убегать в интеллектуальный сговор.

ѕозвольте мне начать сообщение с замечани€, что в практической работе действительно существует реальна€ и непреодолима€ проблема - диссоциаци€ пациента - котора€, будучи защитной структурой, поддерживает разделение соматического нарушени€ и конфликта в психике. »нтегративные силы внутри пациента, стрем€тс€ заставить его отказатьс€ от защиты. ¬ своих формулировках € должен пытатьс€ избежать этой дилеммы.

ƒалее станет очевидно, что € провожу различие между случаем истинной психо-соматики и наиболее универсальной клинической проблемой функциональной запутанности в эмоциональных процессах и психических конфликтах. ћне нет необходимости называть психо-соматическим случай пациента, дисменоре€ которого св€зана с анальным компонентом их генитальной организации, равно как и случай мужчины, который в определенных обсто€тельствах должен срочно помочитьс€. Ёто просто жизнь, и образ жизни. ќднако, если мой пациент утверждает, что смещение межпозвонкового диска произошло у него из-за сквозн€ка, то этот случай можно обозначить как психо-соматический, и именно в таком смысле он интересен нам в данной статье.

»ЋЋё—“–ј“»¬Ќџ… ћј“≈–»јЋ


ƒойд€ до клинических примеров, €, конечно, сразу же утонул в обилии материала. “еперь € могу двигатьс€ дальше тыс€чью способами, излага€ свою точку зрени€.

—лучай нервной анорексии


—уществуют особенности, общие дл€ случаев анорексии, хот€ в одном из них ребенок может быть почти нормальным, а в другом - оно (иногда он) может быть очень больной. ќдин ребенок может почти умирать от голода в фазе нарушени€ (phase-disturbance), однако спонтанно оправитс€ от болезни, а в другом, - не таком впечатл€ющем случае, - ребенок может остатьс€ с психиатрическим повреждением.

 ратко опишу девочку 10 лет, котора€ находитс€ в анализе. ‘изически она в хорошем состо€нии, поскольку принимает пищу как лекарство.  ак пищу она не ест абсолютно ничего. ¬ы можете себе представить насколько эта девочка подозрительна€ в разговоре с медиками и со своим аналитиком. ¬ тоже врем€ она полностью сознательно полагаетс€ на тесную совместную работу аналитика, врачей и медицинского персонала. «десь множественные расщеплени€; пациентка разделила медперсонал и врачей на тех, кто понимает, и тех, кто никогда не сможет пон€ть. ¬се старани€ направлены на то, чтобы избежать момент возникновени€ логики, котора€ бы вскрыла диссоциацию у пациентки. —амое худшее было бы стимулировать это. ќдин врач сказал ей: "“ы тер€ешь врем€, ты должна делать школьные уроки." Ёто создало угрозу возникновени€ очень сильной тревоги, и положение спасло только то, что вслед за этим событием была аналитическа€ сесси€. ѕациентка знала, что может положитьс€ на аналитика в преп€тствовании преподаванию. ќднако мне не пришлось ничего делать, т.к. она очень быстро нашла какого-то другого доктора ("из тех, которые понимают"), который конечно же пр€мо осудил учебу и все, что с нею св€зано. ќднако, некоторые медицинские работники могут позвол€ть себе бестактности, т.е. говорить какие-то вещи, игнориру€ диссоциацию пациента. я убежден, что в такой ситуации никто из окружени€ этой девочки в радиусе дес€ти миль не предложит ей поесть, и тем самым ее чрезвычайно сильна€ потребность остатьс€ одной становитс€ общеизвестной и с неохотой принимаетс€.

Ќа данный аспект этого случа€ можно взгл€нуть по-другому. ¬ ходе анализа в течение многих мес€цев ощущени€, эмоциональное возбуждение и сны пациентки возникали в виде назойливого материала, св€занного с пузом. Ёто был целый мир объектов, проваливающихс€ внутрь ее или выпадающих из нее. ¬о сне острую боль в животе вызывали у нее картотечные шкафы и даже стальные двери с твердыми кра€ми. »х невозможно было заменить интерпретаци€ми, соотносимыми с внутренними объектами. Ќо однажды (спуст€ годы) она сообщила о головной боли. Ќаконец-то произошел сдвиг от диссоциативного состо€ни€, потому что головную боль можно рассматривать в св€зи со смешением идей и об€занностей. “еперь € интепретировал, что она говорит мне о болезни ее психики, а значит € уже не только часть психо-соматической команды, что € допущен к роли психотерапевта. Ёто закрепилось, и теперь, на прот€жении многих мес€цев не было сообщений о предметах из пуза. “еперь, будучи психически больной она могла давать материал, который € мог интерпретировать, использу€ пон€ти€ внутренних объектов, если считал это верным, € мог работать с пациенткой над природой ее фантазий о внутреннем мире, над тем, что здесь можно найти, и как это сюда попало, и что с этим делать. ¬ первоначальной фазе, наоборот, имело место бегство в бредовые симптомы с предметами живота и отрицание психического содержани€.

≈сли бы эта пациентка была сейчас здесь и читала эту статью, то она с легкостью сочла бы себ€ больной, потому что пон€ла бы, что врачи, наблюдавшие ее впоследствии, €вл€ютс€ друзь€ми ее аналитика. ѕсихо-соматические пациенты посто€нно жалуютс€ на то, что различные врачи не кооперируютс€, однако начинают тревожитьс€, когда те действительно встречаютс€ дл€ обсуждени€ случа€.   счастью, мои коллеги-педиатры не придерживаютс€ в полной мере точки зрени€ динамического психолога или психоаналитика, что приводит к некоторому разделению, реально существующему в области медицины; это позвол€ло ребенку чувствовать, что у нее всегда есть союзник, какой бы стороной ни про€вил себ€ ее внутренний конфликт, проистекающий из диссоциации. 1)

¬ практической работой с психо-соматикой психотерапевту нужно сотрудничать с не слишком строгим в научном плане соматическим врачом. Ёто звучит очень плохо, и € ожидаю возражени€ в ответ на мое утверждение. Ќо € скажу то, что чувствую. ѕровод€ анализ психо-соматического случа€ € бы хотел, чтобы мой коллега был ученым, отдыхающим от науки. “ребуетс€ скорее научное подобие, нежели строгое и маниакальное применение медицинской теории, основанной на воспри€тии объективной реальности.

¬зрослый пациент


ћо€ психоаналитическа€ пациентка, женщина средних лет, в ходе лечени€ зависела от многих других помимо ее аналитика. ѕриведу нескольких из них:

—емь€ видных практикующих врачей и группа гинекологов и патологов.

≈е остеопат.

≈е дерматолог.

≈е предыдущие аналитики.

≈е массажистка.

≈е парикмахеры, особенно тот, который как-то лечил ее от случившегос€ облысени€.

—пиритуалист, способный к €сновидению.

—в€щенник.

ќчень тщательно подобранна€ н€н€ дл€ ее ребенка должна была уметь достаточно хорошо заботитьс€ о младенцах, а значит статьи и дл€ нее психиатрической медсестрой.

ќчень нестандартный гараж дл€ ее автомобил€ и т.д.

¬ экономии личности пациентки "рассеивание ответственных агентов" было вторичным по отношению к активной дезинтеграции. »нтеграци€ в ходе ее анализа состо€ла в постепенном отказе от созданного рассеивани€ терапевтических агентов и от множественной диссоциации ее личности, защищавших ее от потери идентичности при сли€нии с матерью. ѕон€тно ли, что вначале пациентка использовала всех этих помощников диссоциативным способом? ќна порхала от одного к другому и поскольку существенную роль играла множественна€ диссоциаци€, пациентка никогда в одном месте не входила в контакт со всеми аспектами заботы, которые она организовала вокруг себ€.

ќднако, в ходе терапии произошли существенные изменени€. я наблюдал, как все эти агенты постепенно становились аспектами переноса.  огда пациентка достигла этого, она впервые обрела способность кого-то любить, а именно своего мужа. –асщепление личности было св€зано с потребностью пациентки спасти личностную идентичность и избежать сли€ни€ с матерью. ƒл€ мен€ стал незабываемым тот день, когда пациентка по ошибке позвонила мне, собира€сь звонить своему м€снику. 2)

—лучай колитов


¬ третьем случае имел место менее счастливый исход в попытке сбалансировать это. –ебенок, проходивший у мен€ психоанализ в св€зи с колитом, несомненно €вл€етс€ удачным примером типа расстройств, наблюдающимс€ вместе с расщеплением, которое € пытаюсь описать.   сожалению, € не смог достаточно рано заметить, что больным человеком в данном случае €вл€лась мать. »менно мать, которой было свойственно расщепление, и у которой был ребенок больной колитом. Ќо ко мне в терапию привели именно ребенка.

я очень хорошо работал с ребенком и полагал, что мать сотрудничает со мной. ќна несомненно была дружелюбна ко мне.  огда девочке исполнилось 8 лет, € сказал, что она может пойти в школу, как ей того хочетс€, что вызвало изменение в бессознательном отношении матери. –ебенок пошел в школу, но скоро действительно серьезно заболел.

“еперь € пон€л, что в свои восемь лет мать отказывалась ходить в школу, что несомненно имело отношение к психопатологии ее матери. ћать, - хот€ и не осознавала этого факта, - не могла позволить своей дочери, снова проживавшей дл€ нее ее жизнь, выйти за рамки этого паттерна.

ѕосле моей неожиданного срыва моего лечени€ € обнаружил, что девочку наблюдали нескольких видных практикующих врачей, также о ней заботилс€ педиатр, и, кроме того, незадолго до окончани€ моей помощи, она посещала гипнотизера и другого психотерапевта. ќна пошла в школу незадолго до того, как хирургическим путем ей удалили пр€мую кишку. ћой контакт с девочкой был прерван, матерью не было сделано никакой попытки обсудить сложившуюс€ ситуацию. ѕочти три мес€ца назад €, казалось, полностью владел ситуацией, € думал, что семь€ мне полностью довер€ет, и несомненно девочка довер€ла мне, конечно в меру ее независимости.   сожалению, ничего этого не было.

я не знаю чем все кончилось, а вы€сн€ть не осмелилс€. ћо€ ошибка состо€ла в том, что € лечил девочку, а не ее мать, и болезнь включала в себ€ по-сути психо-соматическую диссоциацию, о которой ведетс€ речь в насто€щей статье. Ќе то чтобы € пренебрег психопатологией матери, о которой знал ребенок, и котора€ все врем€ была важным элементом в работе, проходившей между мной и ребенком. Ќо € забыл о чрезвычайной мощи бессознательной потребности матери рассеивать ответственных агентов и сохран€ть статус-кво того, интегральной частью чего €вл€лось пихо-соматическое заболевание ребенка. ћать могла иметь здоровое тело, пока был болен ребенок.

–езюме


ћножить клинические примеры - это не аргумент. ¬ развитии личности нет такой области, котора€ не была бы затронута при изучении психо-соматического расстройства. ¬ раст€жении шейной мышцы может таитьс€ сильный страх дезинтеграции; в незначительной кожной сыпи может скрыватьс€ деперсонализаци€; покраснение может быть единственным указанием на инфантильную неудачу в установлении человеческих отношений через прохождение воды (passing of water), возможно потому, что не было никого, кто бы мог видеть и восхищатьс€ младенцем в период обретени€ им контрол€ над мочеиспусканием. Ѕолее того, склонность к суициду может постепенно накапливатьс€ в твердой бл€шке на внутренней стороне maleolus, вызванной и поддерживавшейс€ благодар€ посто€нным ударам ногой (kicking); в клинической картине мани€ преследовани€ может ограничиватьс€ ношением темных очков или зажмуриванием глаз; антисоциальна€ тенденци€, относ€ща€с€ к т€желой депривации может выгл€деть как простое ночное недержание мочи; безразличие к инвалидам или болезненное расстройство может служить облегчением дл€ садо-мазохистической сексуальной организации; хроническа€ гипертони€ может быть клиническим эквивалентом психоневротического тревожного состо€ни€ или продолжительного травматического фактора, как в случае с любимым, но психически нездоровым родителем. “ак можно продолжать и дальше, но все это знакома€ область.

— моей точки зрени€, все это само по себе не есть психо-соматика, даже если и оправдывает использование специального термина или выделение психо-соматической группы в общей медицине и хирургии. —мысл такому разделению придает исход€ща€ изнутри потребность некоторых пациентов удерживать различных врачей по разные стороны забора; а также внутренн€€ потребность, €вл€юща€с€ частью высоко организованной и устойчивой защитной системы, защищающей от опасностей, которые возникают при интеграции и при формировании целостной личности. “акие пациенты нуждаютс€ в расщеплении нас, поскольку они не могут позволить себе что-то знать.

ƒолгое врем€ € ломал голову над проблемой классификации психо-соматических расстройств и над невозможностью построить единую теорию этой группы заболеваний.  огда € нашел способ сказать себе, чем на самом деле €вл€етс€ психо-соматическое расстройство, в моем распор€жении оказалась готова€ классификаци€, которую € сейчас представлю (т.к. она заслуживает внимани€).





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 254 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќе будет большим злом, если студент впадет в заблуждение; если же ошибаютс€ великие умы, мир дорого оплачивает их ошибки. © Ќикола “есла
==> читать все изречени€...

753 - | 590 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.022 с.