Cтадии и симптомы острого аппендицита

Лекция №12

Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения».

План:

 

1. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, сестринский процесс в периоперативном периоде.

 

2. Паховая грыжа: причины возникновения, клинические проявления, признаки ущемления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, сестринский процесс в периоперативном периоде.

 

 

3. Кишечная непроходимость: определение, классификация, причины возникновения, клинические проявления (классическая триада симптомов), тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, профилактика, сестринский процесс в периоперативном периоде.

 

4. Трещина заднего прохода: причины возникновения, клинические проявления, сестринский процесс, принципы лечения и профилактики.

 

5. Геморрой: причины возникновения, клинические проявления, сестринский процесс, принципы лечения и профилактики.

 

6. Острый и хронический парапроктит: причины возникновения, клинические проявления, сестринский процесс, принципы лечения и профилактики.

 

7. Выпадение прямой кишки: причины возникновения, клинические проявления, сестринский процесс, принципы лечения и профилактики.

 

Воспалительные заболевания органов брюшной полости

Острые воспалительные заболевания брюшной полости часто называют собирательным термином «острый живот». Пациент с таким диагнозом подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Нельзя!!!:

¨ введение наркотических препаратов и анальгетиков

¨ применять тепло

¨ принимать пищу, жидкость, промывать желудок и кишечник;

¨ принимать слабительные!!!

Острый аппендицит

Аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Острый аппендицит бывает:

¨ простой (катаральный)

¨ деструктивный (флегмонозный;гангренозный, перфоративный)

¨ осложненный перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом и т.д.

 

v Причины:

¨ глистная инвазия

¨ хронический воспалительный процесс

¨ застойные явления в слепой кишке

¨ ангеоневроз

¨ нарушение функции баугиниевой заслонки

Cтадии и симптомы острого аппендицита

В зависимости от продолжительности заболевания и развивающихся в стенке червеобразного отростка изменений выделяют несколько стадий острого аппендицита.

1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Как правило, боли при остром аппендиците сначала появляются в верхних отделах живота, в желудке или околопупочной области и в течение нескольких часов, постепенно нарастая, перемещаются в правую подвздошную область. Возможна умеренная тошнота, однократная рвота и повышение температуры тела до 37,5 гр. В крови повышается уровень лейкоцитов до 12000000/мл. На этой стадии не всегда удается точно установить диагноз, так как при пальпации живота может определяться только умеренная болезненность в правой подвздошной области.

2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). По мере нарастания воспалительных изменений в аппендиксе боли в правой подвздошной области также нарастают, усиливаются диспептические расстройства (тошнота), сухость во рту, температура тела повышается до 38 гр. Уровень лейкоцитов увеличивается до 18-20000000/мл. На стадии флегмонозного аппендицита за счет перехода воспаления с аппендикса на брюшину (внутренняя выстилка брюшной полости) появляются характерные перитонеальные симптомы, позволяющие в большинстве случаев хорошему клиницисту уверенно подтвердить диагноз острого аппендицита и немедленно начать предоперационную подготовку.

3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. За счет этого больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.

4) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.

Объективно:

¨ пациент бледен, язык обложен белым налетом

¨ правая половина не участвует в акте дыхания, живот вздут

¨ при перкуссии: боль и притупление в правой подвздошной области

¨ при пальпации: напряжение мышшц живота – особенно в правой подзвздошной области. Симптомы Воскресенского, Образцова, Ситковского, Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга – положительны.

 

Диагностика ОАК,ОАМ; лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обязательно дифференцировать с энтеритом, почечной коликой, внематочной беременностью, апоплексией яичника, овуляционными болями, инфекционными заболеваниями, пневминией.

Неотложная помощь: холод, голод, экстренная госпитализация в хирургическое отделение на наблюдение или экстренную операцию (аппендэктомия).

Аппендикулярный инфильтрат – осложнение острого аппендицита.

Клиническая картина – начинается на 2-3 день после приступа острого аппендицита

¨ боли в правой подвздошной области; Т повышается до 38⁰С, тошнота

¨ при осмотре: незначительное выпячивание живота в правой подвздошной области, пальпация – боль и уплотнение с четкими границами, перкуссия – болезненность и притупление.

¨ Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный или слабо положительный

Лечение: консервативное.

¨ строгий постельный режим, холод на область инфильтрата

¨ жидкая пища + антибиотики + противовоспалительные средства. При снижении воспалительного процесса переход к тепловым процедурам направленным на рассасывание инфильтрата, через 2 недели аппендэктомия.

Уход: через 2 часа после аппендэктомии – если нет осложнений разрешают пить! На следующий день вставать, ходить + бульон! Пятый день- щадящая диета с исключением клетчатки, молока, углеводов. Перевязки ежедневно, швы снять на 5-7 день. Важное значение имеет ЛФК.

Острый холецистит.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит может быть:

¨ калькулезный

¨ катаральный

¨ флегмонозный

¨ гангренозный

¨ перфоративный

¨ осложненный – панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, инфильтратом, абсцессом, перитонитом, эмпиемой

Причинами является:

¨ анатомо-функциональное и наследственная предрасположенность

¨ врожденное нарушение в развитии желчных ходов;

¨ беременность

¨ гиподинамия

¨ функциональные хронические и органические изменения желчевыводящей системы

¨ инфекции

¨ острые и хронические заболевания ЖКТ

¨ аллергические заболевания

¨ камни желчного пузыря

¨ нарушение обменных процессов

Провоцирующие факторы (все отрицательные возздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции):

¨ переутомление

¨ стресс

¨ переедание (+ нарушение диеты)

¨ инфекционные заболевания

Клиника:

1. Заболевание начинается после нарушения режима питания. Сильная распирающая боль в правом подреберье и иррадиация в правую подключичную область, лопатку, правое плечо.

2. Частая рвота с примесь желчи, задержка газов, стула.

3. Повышение Т тела до 38-39⁰С.

При осмотре:

¨ лицо гиперемировано (при осложнении с заостренными чертами лица)

¨ язык обложен серым налетом

¨ живот вздут, не участвует в акте дыхания

¨ при напряжении мышц живота боль увеличивается

При пальпации:

¨ напряжение мышц брюшной стенки

¨ боль в правом подреберье

¨ положительны симптомы: Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга

¨ в крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе: увеличение биллирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С- реактивного белка, увеличение амилазы.

¨ в моче: белок, лейкоциты, цилиндры, снижение количества мочи.

При осложнении механической желтухой у пациентов отмечается желтушность кожи и склер, моча темнеет, кал обесцвечивается.

При гепатите обязательно будет гепатомегалия и болезненность печент при пальпации.

При холангите будет гепатомегалия, желтушность кожи и слизистых.

При осложнении механической желтухой у пациентов отмечается: желтушность кожных покровов, склер, моча темного цвета, обесцвеченный кал.

Для подтверждения диагноза: рентгенологические исследования, УЗИ, дуоденальное зондирование.

Лечение:

 

Консервативное		оперативное
в неосложненной форме: ¨ постельный режим ¨ холод на правое подреберье на 2 дня ¨ только парентеральное питание! ¨ при рвоте промывание желудка ¨ антибиотики, дезинтоксикационная терапия + десенсибилизирующая терапия ¨ боли купируется обезболивающими и спазмолитиками, если нет эффекта,то наркотическими анальгетиками		проводится при деструктивной и осложненной форме холецистита ¨ лапоротомическая или лапороскопическая холецистэктомия

 

Уход в пост операционном периоде:

¨ через 4-5 часов после выведения из наркоза пациента укладывают на постель в фовлеровское положение

¨ первые 2 суток парентеральное питание, лекарственные препараты строго по назначению врача

¨ контроль: суточного диуреза,показателей гемостаза АД,Р,ЧДД, Т тела

¨ 2 дня стоит желудочный зонд – промывание

¨ прием пищи через рот с четвертого дня: несладкий чай, кефир, простакваша

¨ ЛФК, дыхательная гимнастика

¨ вставать на 3 –е сутки и ходить

¨ перевязки ежедневно, следить за дренажем (в первые сутки по 500-600 мл желчи), если желчи нет, то трубка вышла из протока.

¨ обо всех изменениях сообщать врачу

¨ при благоприятном течении швы, дренажи снимают на 5-6 день

Профилактика острого холецистита заключается, во-первых, в профилактике камнеобразования в желчном пузыре, а если камни все же образовались, в профилактике обострений желчно-каменной болезни. Для этого необходимо соблюдать следующую диету:

1. Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки (каждый прием пищи стимулирует выделение желчи).
2. Рекомендуется диета, включающая молочные (сметана, сыр, кислое молоко, кефир) и растительные продукты, супы вегетарианские – овощные, крупяные, блюда из нежирного мяса и птицы, растительное масло, хлеб пшеничный, черствый или подсушенный, рыба (отварные, паровые или запеченные, предпочтительно цельным куском), омлет, суфле из яичных белков, крупы (кроме пшена) в виде каш, пудингов, запеканок, соусы (молочный, сметанный), блюда (компоты, кисели, желе, варенье, сахар, мед). В диету включают продукты, которые содержат много солей магния. Они способствуют выделению желчи, уменьшают болевые ощущения, снимают спазм желчного пузыря. Много магниевых солей в гречневой крупе, в овощах и фруктах
3. Следует ограничить продукты, богатые холестерином. Придется отказаться от наваристых бульонов (мясных, куриных, рыбных, грибных), жирных сортов мяса, птицы и рыбы, сала. Жареное, копченое, сдобное, острое, колбасы, кислые фрукты и ягоды, бобовые, шпинат, белокочанная капуста, щавель, почки, печень, приправы и пряности придется исключить, алкоголь тоже. Запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, особенно нежелательна обильная еда на ночь.
4. Температура пищи 15-60ºС. С помощью пирометра CEM-ThermoDiagnostics Вы можете измерять температуру пищи и напитков.

Диеты придется придерживаться постоянно, тут уж ничего не поделаешь, но в период ремиссии (улучшение) ее можно немного расширить. Жирное, копченое, острое остается под запретом, а вот отваренное, а затем немного обжаренное мясо, выпечку из несдобного теста можно себе позволить.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, вкючающий в себя отек, воспаление, геморрагические пропитывания и некроз тканей поджелудочной железы.

Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения поджелудочной железы.

Панкреатит может вызвать осложенния: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.

Причины:

¨ особенности анатомо-физиологическогостроения железы

¨ заболевания ЖКТ

¨ травма

¨ хроническая инфекция в организме

¨ беременность

¨ длительное применение кортикостероидов

¨ злоупотребление алкоголем

¨ аллергические заболевания

 

По происхождению различают:

1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке - фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит - большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит - сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;

3) гастрогенный панкреатит - развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов - гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах; несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; наблюдается в пожилом и старческом возрасте;

5) инфекционный панкреатит - возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях - гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит);

6) токсико-аллергический панкреатит - вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;

7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе - заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;

8) травматический и послеоперационный панкреатит - связаны как с непосредственной механической травмой поджелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этой группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.

 

 

По клиническому течению различают

Легкие		средние		тяжелые		молниеносные
интерстициальный отек		геморрагический панкреатит		некротический панкреатит		панкреонекроз с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, крови. коллапсом. Часто летальный исход

 

Клиника:

1. За несколько дней – неприятные ощущения в животе, слабые боли, диспептические растройства (характереный симптом – сильные режущие боли в эпигастрии в левом подреберье, опоясывающие).

2. Неукротимая рвота, не приносящая облегчение.

3. Диспептические явления.

4. Повышение Т тела.

При осмотре: пациент бледен, с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой – с серо-коричневым налетом, живот вздут, не принимает участия в дыхании.

При пальпации: напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и в левом подреберье.

Положительны симптомы: Корте, Воскресенского, Робсона, Раздольского, Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии: притупление в эпигастральной области.

При аускультации: исчезновение перистальтики.

ОАК – лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.

Биохимический анализ крови – амилазы, липазы.

ОАМ- лейкоциты, эритроциты, снижение диуреза.

Для уточнения диагноза: УЗИ, рентгенографические исследования, лапароскопия диагностическая.

Основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:

1) основными лечебными задачами при остром панкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией; к настоящему времени решение этих задач не завершено;

2) достижение главных лечебных задач осуществляется как консервативными, так и хирургическими методами. При этом в ранней (ферментной) стадии острого панкреатита более эффективны щадящие методы детоксикации (очищения организма от ядов) - форсированный диурез («промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости), плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); в стадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое лечение;

3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это касается в основном среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, тогда как лечение легких его форм не является серьезной проблемой;

4) к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию (атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны пищеварительного тракта (даларгин, соматостатин), антибиотики и др.;

5) важным лечебным фактором при всех формах острого панкреатита является диета; вначале на 3-5 суток больным назначают голод, причем со 2-х суток - обильное питье щелочной дегазированной минеральной воды (1,5- 2 л в день); с 3-5-го дня разрешают жидкие каши; в дальнейшем питание состоит из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10-20%-10-50 мл/сут, мед -до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1-2 шт. в день), йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно запрещается алкоголь.

Показания к оперативномулечению – это безуспешное консервативное лечение + появление осложненных форм панкреатита (обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекция хвоста и телажелезы).

Уход:

¨ покой, окружить вниманием и хорошим уходом

¨ для создания покоя поджелудочной железы:

q постельный режим в Фовлеровском положении.

q введение тонкого назогастрального зонда в желудок, удаление желудочного и дуаденального содержимого промывание холодным щелочным раствором + пузырь со льдом через рот не принимать пищу и воду.

q голод 4-5 дней, а иногда больше после прекращения голода пить щелочную минеральную воду, затем некрепкий чай. На следующий день диета №1п и только через 4-8 дней можно стол 2п и затем 5.

После операции такой же уход как и после холецистэктомии.

Перитонит – воспаление брюшины

 

	Перитонит
острый		хронический

 

 

	по расспространенности
местный		Разлитой		тотальный

 

	по этиологии
Простой		травматический		Ферментативный		послеоперационный		прободной а)желудочный б)кишечный в)желчный г)апендикулярный д)каловый е)мочевой

 

Причина: проникающая в полость брюшины инфекция

Клиника:

1. Классический симптом – постепенно нарастает боль в животе. В начале боль локализуется в области источника, затем распространяется по всему животу.

2. Через некоторое время – интоксикация. Лицо пациента бледное, черты заострены, глаза западают, вокруг появляются темные круги.

3. Тошнота, рвота желудочным содержимым, потом кишечника. Присоединяется икота,язык сухой с коричневым налетом.

4. Сразу нет стула, газов

5. Повышается Т тела, учащенный и слабого наполненрия пульс. дыхание поверхностное из-за боли.

6. Плоский доскообоазный живот с постепенным вздутием.

При пальпации: в начальной стадии мышцы живота напряжены. положителен симптом Щеткина – Блюмберга, боли по всему животу. При присоединении кишечной паралитической непроходимости живот будет вздут, задержка газов и стула.

При персуссии: притупление бокового и нижнего отделов живота и высокий тимпанит при парезе кишечника.

При аускультации: прослушивается ослабленная перистальтика сначала, и полностью отсутствует в разгар болезни.

Лечение: Экстренно!!! Оперативное лечение в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гемостаза во время операции и после. Во время операции устраняют причину, туалет брюшной полости, множественное дренирование брюшной полости (для постоянной эвакуации содержимого брюшной полости).