Скрининг и обследования во время беременности

Модуль 6A

 

Задачи обучения

В конце этого модуля участники должны: · Понять важность дородового наблюдения · Понимать цель дородового наблюдения · Знать основные принципы организации дородового наблюдения, основываясь на лучших доказательствах · Уметь объяснить важность посещений медицинского учреждения до наступления беременности и в начале антенатального периода · Знать какие исследования необходимо проводить в дородовом периоде · Описать проблемно – ориентированный подход как альтернативный традиционному - рутинной оценке риска и объяснить его преимущества · Уметь определять приоритеты в критических случаях, вовлекая женщину и/или ее семью в процесс принятия решения

План и продолжительность модуля:
Часть I – Работа в аудитории - 210 мин
Активность 1 – Введение	5 мин
Активность 2 – «Мозговой штурм»	10 мин
Активность 3 – Интерактивная презентация «Скрининг и обследования во время беременности»	60 мин
Активность 4 – Ролевые игры	50 мин
Активность 5 – Презентация «Оценка риска в акушерстве»	40 мин
Активность 6 – Работа в группах	20 мин
Активность 7 – Презентация «Организация и оптимальная частота антенатальных визитов и их содержание (рекомендации ВОЗ и опыт других стран)»	20 мин
Активность 8 – Заключение	5 мин

 

 

Подготовка к модулю

· Убедиться, что все участники имеют Руководства для участников   · Убедитесь, что другие преподаватели знают свои обязанности во время проведения этого модуля   · До начала клинической части модуля обсудите с руководством отделения патологии беременности проведение клинической активности 5.

 

Материалы и оборудование

Материалы

Руководство для участников Презентации 6A-1 EАC RUS; 6A-3 EАC RUS; 6A-5 EАC RUS; 6A-6 EАC RUS; 6A-7 EАC RUS

Оборудование

Видеопроектор или проекционный аппарат Лекционный блокнот Маркеры цветные Нагрудные значки с именами Чистые слайды

 

Ключевая информация

Основной целью дородовой помощи является поддержка и информирование будущих родителей, а также умение решить проблемы, возникающие во время беременности.   Беременность не является болезнью. Свыше 85% беременностей не нуждаются в каких-либо вмешательствах со стороны врачей.   Для женщины важно получение помощи до наступления беременности и как можно раньше в антенатальном периоде.   Оказание помощи должно быть ориентировано не на риск, а на решение конкретной проблемы.   Женщины, пользующиеся услугами антенатальной помощи, нуждаются в непрерывном ее оказании, предоставлении достоверной информации и понимании их социальных потребностей и обязанностей.   Важным вопросом является не большее или меньшее число дородовых посещений, а проведение процедур, эффективность которых доказана, и которые могут способствовать повышению удовлетворенности женщин оказываемой помощью. Любое вмешательство в естественный процесс беременности должно быть обосновано тем, что оно приносит больше пользы, чем вреда.   Применение традиционных систем оценки риска зачастую приводит к необоснованному оказанию специализированной помощи, в то время как не редко женщинам с серьезными осложнениями такая помощь не оказывается.   ВОЗ не рекомендует применение традиционных систем оценки риска. Рекомендуется бдительный подход для всех беременных женщин. Это не означает, что все женщины должны находиться в группе «высокого риска».   Напротив, они должны относиться к группе с нормально протекающей беременностью до тех пор, пока не появятся явные признаки, свидетельствующие о наличии осложнений.

Часть I – Работа в аудитории (210 минут)

Активность 1 – Вступление (5 мин)

 

· Покажите слайд 6A-1-1 и скажите участникам о том, что в течение данного модуля вы обсудите вопросы, связанные с существующими программами рутинного скрининга, их эффективностью, обсудите рекомендации ВОЗ относительно частоты и содержания дородовых визитов.

 

· Скажите, что основной целью дородовой помощи является поддержка и информирование будущих родителей, а также умение решить проблемы, возникающие во время беременности. Оказание помощи должно быть ориентировано не на риск, а на решение конкретной проблемы.

 

· Женщины, пользующиеся услугами антенатальной помощи, нуждаются в непрерывном ее оказании, предоставлении достоверной информации и понимании их социальных потребностей и обязанностей. Представление женщинам большей возможности самоконтроля в период беременности полностью совпадает с естественными желаниями и потребностями человека.

 

· Сами женщины постоянно подчеркивают высокое значение непрерывного ведения беременной женщины одним и тем же персоналом, важность выслушивания и представление достоверной информации.

 

· Скажите, что до сих пор спорят о том, такие тесты и процедуры должны быть проведены во время беременности, и когда они должны быть проведены. Последние исследования показали, что многие общепринятые исследования бесполезны, в связи с чем, возник вопрос о необходимости снижения числа ненужных тестов производимых во время беременности. Кроме того, лечение осложнений во время беременности должно, в основном, проводиться амбулаторно, и только в крайних случаях, когда это совершенно неизбежно, женщина должна лечиться в стационаре. Однако, проведение некоторых тестов во время беременности жизненно необходимо.

Активность 2 – «Мозговой штурм» (10 мин)

 

· Цель активности – узнать, какие существуют практики дородового наблюдения в лечебных учреждениях, в которых работают участники тренинга.

 

· Попросите участников описать существующую в их женских консультациях программу рутинного антенатального скрининга. Спросите у участников, какие, по их мнению, и, исходя из их собственного опыта, рутинные обследования необходимо проводить во время беременности и почему?

 

· Все высказанное участниками необходимо записать на листе лекционного блокнота.

 

· Кратко обсудите с участниками, почему они назвали те или иные обследования.

Активность 3 - Интерактивная презентация (60 мин)

 

· Покажите слайд 6А-3-1 и подробнее обсудите эффективность такого метода обследования во время беременности, как динамическое измерение высоты стояния дна матки и ее графического отображения на графике внутриутробного роста плода (слайд 6А-3-2). Спросите у участников, используют ли в их лечебном учреждении график внутриутробного роста плода (нормограмму) для наблюдения за изменением высоты стояния дна матки?

 

· Предложите участникам посмотреть на слайд 6А-3-3 и ответить на следующие вопросы:

o Как, по вашему мнению, развивается плод при данных измерений, показанных на слайде?

o В каком из приведенных на слайде случаев прогноз для плода лучше?

 

· Помните, что обычно участники указывают на то, что в обоих случаях имеется ВЗРП, но в первом случае прогноз хуже. Преподаватель может подсчитать голоса за различные варианты ответов.

 

· Затем покажите слайд 6А-3-4, на котором изображена нормограмма и на ней отмечены оба случая (первый – синим цветом, второй – красным цветом). Подчеркните, что без графического изображения высоты стояния дна матки невозможно определить имеется задержка развития плода или нет.

 

· Обратите внимание участников на то, что измерение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты и отражение динамики на нормограмме является простым, дешевым и широко применяемым методом при антенатальном наблюдении. Этот метод позволяет диагностировать низкий или высокий для гестационного возраста плод, что, однако, не всегда является патологией. Остановитесь подробнее на технике заполнения ногрмограммы и оценке развития плода.

 

· Покажите слайд 6А-3-5 и подробнее обсудите эффективность такого метода обследования во время беременности, как ультразвуковое исследование. Однако, отметьте следующий факт: единственное, что может быть хуже, чем отсутствие УЗИ – это плохое УЗИ. Нет доказательств эффективности рутинного УЗИ после 24 недель и поэтому оно не рекомендовано (уровень доказательности А).

· Перейдите к слайду 6А-3-6 – измерение артериального давления и скажите, что его следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Обязательно обратите внимание участников на то, что для измерения АД должно использоваться стандартизованное оборудование, стандартная техника и соблюдаться условия всем персоналом, проводящим измерение.

· Перейдите к слайду 6А-3-7 - осмотр состояния ног и скажите, что состояние ног на предмет наличия варикозного расширения вен и отеков оценивается при каждом посещении. Однако наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев.

 

· Слайд 6А-3-8 - анализ мочи – его следует выполнить при первой явке в женскую консультацию по поводу беременности для определения наличия бактерий с целью скрининга на предмет выявления бессимптомной бактериурии. При большом количестве бактерий (больше, чем 100 000 колоний в мл), необходимо лечение антибиотиками. После окончания лечения необходимо повторить анализ мочи. При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка, глюкозы и кетоновых тел. Основным тестом на протеинурию при беременности считается определение общего белка в моче, собираемой в течение 24 часов с использованием надежного количественного метода (например, метод Эсбаха). Метод слишком сложный для использования в условиях скрининга, поэтому можно рассмотреть скрининг отдельных порций мочи (минимальным с клинической точки зрения считается 0,3 г/л или 1+).

 

· Слайд 6А-3-9 - анализы крови (определение группы крови и уровня гемоглобина) - необходимо выполнить на ранней стадии беременности с целью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина оценивается не меньше одного раза в период беременности, желательно в сроки около 32 недель, когда гемодинамика самая высокая. Иногда повторно этот тест делают в 36 недель беременности, в особенности, при низком содержании гемоглобина.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-10 и скажите, что необходимо определить резус-фактор и проверить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором:

o после любой процедуры или события, которое может привести к фетоматеринской трансфузии,

o на 28-й неделе беременности

o после родов.

· Слайд 6А-3-11 -тестирование на сифилис. Скажите, что обязательно проводить тестирование при первой явке, однако программы скрининга (частоту и сроки тестирования) на сифилис разрабатываются в каждом регионе в зависимости от уровня распространенности заболевания.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-12 и объясните участникам, что тестирование на ВИЧ следует проводить согласно местному протоколу (в каждом государстве есть принятые протоколы с различной частотой и сроками проведения тестирования, в зависимости от распространенности заболеваемости).

· Слайд 6А-3-13 - общие для всех методов тестирования процедуры:

o До-тестовое консультирование. Обязательно проводится до проведения непосредственно процедуры теста. Клиент делает информированный выбор и, если согласен, то подписывает документ информированного согласия на проведение теста. Клиент имеет право, после консультирования, отказаться от проведения теста.

o Получение образца.

o Исследование образца. Осуществляется либо на месте (экспресс-тест в женской консультации), либо в лаборатории.

o Получение результата медицинским работником.

o Сообщение результата клиенту в ходе послетестового консультирования.

o После-тестовое консультирование, поддержка, направление в другие службы.

 

· Покажите слайд 6А-3-14 и расскажите, участникам о подходах к консультированию и тестированию. Объясните, что до- и после-тестовое консультирование должно стать обычной процедурой, конечной целью которой, является предоставление эффективной помощи беременной женщине. Консультирование не подменяет тестирование, консультирование не убеждает женщину не проходить тестирования, а наоборот, мотивирует ее к этому. Консультантом может выступать как врач, так и средний медработник, прошедший специальную подготовку. Кроме того, возможно привлечение к консультированию социальных работников и психологов, если такие специалисты прошли соответствующую подготовку. До-тестовое консультирование может проводиться как индивидуально, так и в группе.

 

· Скажите, что при проведении до-тестового консультирования обязательно необходимо получить информированное согласие женщины (слайд 6А-3-15) на проведение теста.

 

· Используя слайд 6А-3-16 обсудите с участниками какую психологическую помощь могут оказать медицинские работники женщинам после прохождения тестирования при отрицательном и положительном результатах теста.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-17 и еще раз перечислите процедуры, рекомендованные для рутинного применения в антенатальном периоде.

 

· Покажите слайд 6А-3-18 и скажите участникам, что измерение веса женщины целесообразно проводить при первой явке для определения индекса массы тела. Обратите внимание участников на то, что повторное измерение веса в течении беременности должно быть ограничено теми обстоятельствами, когда определение веса может повлиять на клиническую тактику.

 

· Слайд 6А-3-19 – пельвиометрия. Скажите участникам, что было выяснено, что ни рентгенологическая, ни клиническая пельвтометрия не способны с достаточной точностью прогнозировать несоответствие размеров таза и плода, чтобы использовать эти методы в качестве основания для проведения плановой операции Кесарева сечения при головном предлежании плода, поэтому бесполезно использовать их в рутинной практике ведения беременности. Наилучшим образом несоответствие размеров таза и плода диагностируется в ходе тщательного наблюдения за попыткой родовой деятельности. Результаты многих исследований, также как и их общие результаты, показали существенное повышение частоты кесарева сечения в группе пациенток, подвергнувшихся пельвиометрии.

 

· Покажите слайд 6А-3-20 и отметьте, что УЗИ сердцебиения плода не имеет сколько-либо значительного влияния на исход беременности, если оно используется в качестве скринингового исследования для всех женщин.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-21 - подсчет числа шевелений плода и скажите, что проведенные исследования не свидетельствуют о том, что рутинный подсчет числа шевелений плода способствует снижению вероятности внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности.

 

· Покажите слайд 6А-3-22 - рутинное повторное ультразвуковое исследование и скажите, что целесообразность рутинных повторных ультразвуковых исследований у всех женщин в поздних сроках беременности на настоящий момент не доказана.

 

· Слайд 6А-3-23 - Стрессовая и нестрессовая кардиотокография. Объясните участникам, что по имеющимся на настоящий момент данным отсутствуют доказательства целесообразности применения кардиотокографического исследования в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, связанных с высоким риском. Также скажите, что применение метода рационально только в ситуациях, когда может иметь место острая гипоксия плода.

 

· Покажите слайд 6А-3-24. Скажите участникам, что проведение БПП не улучшает перинатальных результатов.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-25 и скажите участникам, что систематический обзор с мета-анализом предоставил убедительные факты того, что рутинное использование допплерометрии пупочной артерии для наблюдения за плодами не является приемлемым методом скрининга. Однако, при его проведении только беременным из высокой группы риска – было отмечено снижение неонатальной смертности и заболеваемости. Более того, было отмечено значительное снижение количества антенатальных госпитализаций и частоты индукции родовой деятельности.

 

· Также отметьте, что если выявлено подозрение на наличие малого для гестационного возраста плода, то использование допплерометрии пупочной артерии является первичным инструментом наблюдения.

 

· Перейдите к слайду 6А-3-26 и еще раз перечислите процедуры, не рекомендованные для рутинного применения в антенатальном периоде.

 

· Спросите у участников, есть ли у них вопросы/комментарии относительно представленной информации? Ответьте на все возможные вопросы участников.

 

Активность 4 – Ролевые игры (50 мин)

 

· Скажите участникам, что сейчас они смогут потренироваться в консультировании женщин по поводу обследования во время беременности.

 

· Выберите из числа участников по очереди четыре пары для проведения ролевых игр. Раздайте каждой паре сценарий ролевой игры и попросите их в течение 5 минут ознакомиться со сценариями, а затем продемонстрировать ролевые игры остальным участникам.

 

Ролевая игра 1.

Женщина: Елена, 20 лет. Обратилась в женскую консультацию первый раз по поводу отсутствия менструации (тест на беременность +). Женщина чувствует себя здоровой, планирует рожать. Предполагаемый срок беременности 8 недель.

 

Врач: Проконсультируйте женщину по вопросу обследования во время беременности, используя все методы консультирования (вербальные и невербальные).

Ролевая игра 2.

Женщина: Зоя, 20 лет. Обратилась в женскую консультацию впервые. Из анамнеза: беременность четвёртая. Три предыдущих закончились медицинскими абортами. Со своими половыми партнерами живет не используя никакие методы контрацепции. Женщина живёт в гражданском браке последних 6 месяцев. Предполагаемый срок беременности – 11 недель. Планирует рожать.

 

После проведения консультирования даёт согласие на тестирование.

 

Врач: Проведите с женщиной пре-тестовое консультирование на ВИЧ.

Врач в беседе с женщиной выясняет, что ей известно о ВИЧ/СПИДе и необходимости обследования на ВИЧ.

Рассказывает о путях передачи и методах профилактики, в том числе и вертикального пути передачи (ППМП). Помогает пациентке задуматься о необходимости определения своего ВИЧ статуса, учитывая её высокий риск (образ жизни, несколько половых партнёров и наличие абортов свидетельствует о наличии незащищённых половых контактов).

Исходя из этого, порекомендуйте пациентке изменить свой образ жизни.

Далее врач обсуждает варианты поведения пациентки при получении результатов тестирования, если они будут отрицательные и если будут положительные. Будет ли она вынашивать беременность или прервёт её?

Проведите разъяснения по поводу конфиденциальности и правовых последствий.

 

Ролевая игра 3.

Женщина: Зоя, 20 лет. Пришла повторно в женскую консультацию, к тому же врачу, узнать результаты тестирования через 2 недели.

На приёме очень волнуется, просит скорее сообщить результаты анализов.

 

Врач: Проводит после-тестовое консультирование:

• сообщает пациентке её отрицательный (-) результат теста на ВИЧ;
• проводит беседу по мерам профилактики ВИЧ инфекции;
• предоставляет информацию о передаче ВИЧ инфекции и ИППП;
• напоминает женщине о широкой доступности презервативов;
• разрабатывает с женщиной план безопасного поведения.

 

Ролевая игра 4.

Женщина: Зоя, 20 лет. Пришла повторно в женскую консультацию, к тому же врачу, узнать результаты тестирования через 2 недели.

На приёме очень волнуется, желает скорее узнать результаты анализов.

 

Врач: Проведите с Зоей после-тестовое консультирование.

Согласно полученным результатам обследования Зоя имеет положительный результат теста на ВИЧ.

Сообщите результаты тестирования и убедитесь, что пациентка понимает его значение.

Окажите пациентке психологическую помощь.

Ознакомьте ее с главными мерами профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку.

Дайте женщине информацию о ВИЧ – сервисных организациях и учреждениях.

Обсудите с ней возможность раскрытия своего статуса партнёру.

Проанализируйте с ней возможность и объясните необходимость обследования партнёра.

Разработайте с женщиной план безопасного поведения.

Проявите понимание и признайте оправданность проявления чувств.

Напомните женщине о преимуществах знания своего ВИЧ статуса.

 

· Попросите остальных участников учебного семинара внимательно следить за ролевыми играми, однако не комментировать ничего во время игры. Также попросите их обращать внимание на правильность консультирования (использование всех навыков консультирования) и на содержание (правильные ли советы дает медицинский работник в ходе консультирования?). Обсуждение проведите после окончания игр.

 

Активность 5 – Презентация 6A-5 «Оценка риска в акушерстве» (40 мин)

· Скажите участникам, что сейчас вы переходите к обсуждению темы «Оценка риска в акушерстве» (слайд 6А-5-1).

 

· Перейдите к слайду 6А-5-2 и дайте участникам определение акушерского риска. Спросите, есть ли необходимость оценивать акушерский риск во время беременности (показав слайд 6А-5-3). Обратите внимание на необходимость внимательного и заботливого отношения ко всем женщинам вне зависимости от того, входят ли они в группу риска.

 

· Покажите слайд 6А-5-4 и обсудите трудности, которые могут возникнуть в процессе оценки риска.

 

· Спросите участников, удовлетворены ли они оценкой риска в баллах? Позволяет ли этот метод предсказать, у каких женщин возникнут различные осложнения или нет? Почему?

 

· Покажите слайд 6А-5-5 с ситуационной задачей 1:

Анна, 22 года

Обратилась в женскую консультацию с аменореей

Анамнез

o Вторая беременность – гестационный срок 10 недель

o 1-е роды — кесарево сечение из-за несоответствия размеров таза и величины головки плода (вес плода 4500 г)

o Послеоперационные осложнения отсутствуют, ребенок развивается нормально

o Хронический пиелонефрит, миопия высокой степени

 

· Спросите мнение участников о том, насколько высок риск в данной ситуации и какие факторы они бы использовали, чтобы отнести эту женщину к той или иной группе риска? Также спросите, какой балл получила бы эта женщина при условии оценки рисках в баллах? С целью определения количества баллов по шкале Coopland для каждой ситуационной задачи, используйте Приложение 3 в Руководстве для преподавателя в конце данного модуля.

 

· Выслушайте мнения участников и обсудите правильность и эффективность оценки риска в баллах в данной ситуации.

 

· Сообщите участникам, что в данной ситуации уровень риска низкий, поскольку ни один из фактов анамнеза (хронический пиелонефрит, сильная близорукость), а также ни один из фактов предыдущей беременности (вес плода 4500 г, кесарево сечение, несоответствие размеров таза и величины головки плода) не несет в себе риска для текущей беременности по состоянию на 10-ю неделю.

 

· Покажите слайд 6А-5-6 с ситуационной задачей 2:

Анна, 22 года

Обратилась в женскую консультацию с аменореей

Анамнез

o Вторая беременность – гестационный срок 38 недель

o 1-е роды — кесарево сечение из-за несоответствия размеров таза и величины головки плода (вес плода: 4500 г)

o Послеоперационные осложнения отсутствуют, ребенок развивается нормально

o Хронический пиелонефрит, миопия высокой степени

 

· Спросите мнение участников о том, насколько высок риск в данной ситуации (та же женщина, 38 неделя беременности) и какие факторы они бы использовали, чтобы отнести эту женщину к той или иной группе риска? Также спросите, какой балл получила бы эта женщина при условии оценки рисках в баллах?

 

· Выслушайте мнения участников и обсудите правильность и эффективность оценки риска в баллах в данной ситуации.

 

· Скажите участникам, что сейчас риск увеличился, несмотря на то, что ни хронический пиелонефрит, ни высокой степени миопия не играют какой-либо роли, однако перед родами эта женщина автоматически будет отнесена в группу высокого риска.

 

· Покажите слайд 6А-5-7 с ситуационной задачей 3:

Виктория, 36 лет

Обратилась в женскую консультацию с аменореей

Анамнез

o Четвертая беременность – гестационный срок 14 недель

o 1-е роды: преждевременные роды на 34 неделе беременности,
вес плода – 2300 г. Ребенок живой.

o 2 выкидыша на 10 – 12 неделях беременности.

o Пиелонефрит в возрасте 16, операция на яичнике (апоплексия яичника), миопия высокой степени

o Гемоглобин - 99 г/л

· Спросите мнение участников о том, насколько высок риск в данной ситуации и какие факторы они бы использовали, чтобы отнести эту женщину к той или иной группе риска? Также спросите, какой балл получила бы эта женщина при условии оценки рисках в баллах?

 

· Выслушайте мнения участников и обсудите правильность и эффективность оценки риска в баллах в данной ситуации.

 

· Сообщите участникам, что в данной ситуации единственным риском является риск выкидыша / преждевременных родов. Риск выкидыша / преждевременных родов является высоким, и эта женщина требует внимательного консультирования и ухода. Все остальные упомянутые факторы не представляют риска для текущей беременности.

 

· Покажите слайд 6А-5-8 с ситуационной задачей 4:

Ирина, 26 лет

Обратилась в женскую консультацию с аменореей

Анамнез

o Вторая беременность – гестационный срок 14 недель

o 1-е роды: преждевременные роды на 34 неделе,
вес плода – 2300 г. Ребенок живой.

o Гемоглобин – 109 г/л

· Спросите мнение участников о том, насколько высок риск в данной ситуации и какие факторы они бы использовали, чтобы отнести эту женщину к той или иной группе риска? Также спросите, какой балл получила бы эта женщина при условии оценки рисках в баллах?

 

· Выслушайте мнения участников и обсудите правильность и эффективность оценки риска в баллах в данной ситуации.

 

· Сообщите участникам, что в данной ситуации единственным риском является риск выкидыша/преждевременных родов. Риск выкидыша/ преждевременных родов является низким.

 

· Обсудите в группе, согласны ли участники со сделанными выводами.

 

· Покажите слайд 6А-5-9 и объясните участникам еще раз, что некоторые медицинские учреждения могут использовать количественный подход, например, традиционный метод оценки риска в баллах. В соответствии с этим методом различные «факторы риска», имеющие отношение к здоровью и анамнезу женщины, получают определенные балы; на основе общего бала женщину относят к группе высокого, среднего или низкого риска.

 

· Перейдите к слайду 6А-5-10 и подчеркните, что использование традиционной системы оценки риска часто ведет к неоправданному особому уходу, в то время как женщины с серьезными осложнениями нередко обделены таким уходом.

 

o Покажите слайд 6А-5-11 и сообщите, что ВОЗ не рекомендует традиционные системы оценки риска в баллах; однако каждая беременность сопряжена с определенным риском. Поэтому очень важно следить за появлением опасных отклонений, - это одна из основных функций дородового ухода.

 

· Перейдите к слайду 6А-5-12 и представьте новый предлагаемый подход к дородовому уходу. Рекомендуется внимательное отношение к каждой женщине. Это не означает, что все женщины должны входить в группу риска; наоборот, если нет явных свидетельств существующих осложнений, они должны все быть отнесены к группе с не осложненным течением беременности.

 

· Покажите слайд 6А-5-13, чтобы проиллюстрировать последствия традиционной системы оценки риска в баллах.

 

· Предоставьте участникам следующие факты: “…только 10-30% женщин, отнесенных к группе риска, могут иметь негативный исход беременности, который предсказывался на основе формальной системы оценки риска. От 20 до 50% женщин, у которых произошли преждевременные роды или которые родили детей с маленьким весом, во время первоначальной оценки риска были отнесены в группу с низким уровнем риска” (Мерей У. Энкин и др., 2000, p.61)

 

· Помощь должна быть ориентирована не на риск, а на решение конкретной проблемы.

 

· После того, как осложнение было диагностировано, его необходимо тщательно отслеживать и анализировать, чтобы определить потенциальную степень риска для женщины и плода. Некоторые осложнения могут привести к возникновению временного риска и позже исчезнуть сами собой (например, кратковременные повышения артериального давления). Нужно четко определить, что значит конкретное осложнение для матери и ребенка, а не относить женщину в некую общую категорию риска.

 

· Классификация по группам риска не должна автоматически вести к плановым методам лечения для всех женщин (например, немедленная госпитализация). Такие методы лечения должны определяться на основе конкретного фактора риска, который есть у женщины, а предоставляемый ей уход должен быть основан на ее конкретных потребностях.

 

· Предложите участникам задать вопросы и ответьте на них.

 

· Перейдите к слайду 6А-5-14 и скажите, что более 85% беременностей не требуют специального медицинского вмешательства, поэтому нормой должны считаться простой мониторинг, психологическая и эмоциональная поддержка. Дайте рекомендации во время показа слайда 6А-5-15.

 

· В конце презентации скажите участникам, что необходим внимательный подход ко всем женщинам, а стратегия лечения должна разрабатываться на индивидуальной основе. Главная цель дородового ухода — поддерживать и информировать будущих родителей, а также решать проблемы, возникающие во время беременности.

 

· Спросите, есть ли у участников вопросы по данной теме? Ответьте на имеющиеся вопросы.

 

 

Активность 6 – Работа в группах (20 мин)

 

· Покажите слайд 6А-6-1 и скажите участникам, что в ходе следующей сессии вы обсудите оптимальное количество дородовых визитов при нормально протекающей беременности, а также представите им рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о частоте антенатальных визитов.

 

· Разделите участников на 2 группы и раздайте каждой группе по одному листу лекционного блокнота и маркеру.

 

· Попросите участников в течение 10 минут написать на полученных листах лекционного блокнота ответы на следующие вопросы:

Группа 1:

o количество визитов от момента обращения в женскую консультацию до 30 недель при нормально протекающей беременности

o содержание каждого визита (обследования, консультирование)

o кто может проводить прием при каждом из этих визитов (акушер-гинеколог, акушерка или семейный врач

Группа 2:

o количество визитов с 30 недель беременности до родов при нормально протекающей беременности

o содержание каждого визита (обследования, консультирование)

o кто может проводить прием при каждом из этих визитов (акушер-гинеколог, акушерка или семейный врач

 

· Когда участники закончат работать над полученным заданием, попросите одного представителя от каждой группы доложить результаты своей работы.

 

· По ходу презентаций результатов работы групп не делайте никаких комментариев.

 

· По окончании презентаций скажите, что сейчас вы представите им рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения о частоте и содержании антенатальных визитов.

 

Активность 7 – Презентация 6A-7 «Организация и оптимальная частота антенатальных визитов и их содержание (рекомендации ВОЗ и опыт других стран)» (20 мин)

 

· Перейдите к слайду 6А-7-1 и скажите участникам, что программы дородового ухода, использующиеся в настоящее время, первоначально появились на основе моделей, разработанных в Европе в первые десятилетия 20-го века. В своей основе эти программы остались неизменными до настоящего времени; новые, преимущественно диагностические, медицинские технологии привносят новые компоненты в практику дородового ухода, однако эти инновации часто внедряются без доказательств об их эффективности и безопасности.

 

· Предоставление женщинам больших возможностей самоконтроля во время беременности полностью совпадает с их потребностями и пожеланиями.

 

· Женщины сами подчеркивают важность постоянного наблюдения со стороны медицинского персонала, а также важность того, чтобы их выслушивали и предоставляли достоверную информацию.

 

· Перейдите к слайду 6А-7-2 и подчеркните, что главная цель дородового ухода — помочь женщине сохранить свое здоровье и здоровье будущего ребенка.

 

· Спросите участников, каковы, по их мнению, ожидания женщины, обращающейся в женскую консультацию.

· После того, как участники выскажут свои мнения, покажите им слайд 6А-7-3 и подчеркните, что медицинский персонал должен помнить, о том что беременные женщины могут иметь другие приоритеты помимо дородового ухода, например, они могут стремиться уделять время и ресурсы уже имеющимся детям.

 

· Подчеркните, что роль медицинского персонала заключается в следующем:

o поддерживать семью в психологической адаптации к беременности, родам, грудному вскармливанию и родительской роли

o следить за течением беременности, чтобы гарантировать здоровье и благополучие как матери, так и плода

o обследовать женщину и выявить признаки возможных акушерских осложнений

o предоставлять женщинам важную информацию об их здоровье: здоровое питание, отказ от курения, профилактика ВИЧ, планирование семьи, предотвращение насилия

 

· Покажите слайд 6А-7-4 и скажите участникам, что исследования доказали, что для женщин с не осложненным течением беременности частые посещения женской консультации не являются необходимыми.

 

· Перейдите к cлайду 6А-7-5 и попросите участников обратиться к Приложению 2 в конце руководства для участника и изучить «Новую модель дородового ухода, разработанную ВОЗ: основные положения», которая описывает новую модель дородового ухода, разработанную ВОЗ. В эту модель включены исследования и другие действия, которые должны входить в каждое из четырех посещений женской консультации для женщин с нормальным течением беременности. Эта модель — лишь один из многих одобренных вариантов. Обсудите с участниками предложенную модель дородового ухода. Участники могут не согласиться с некоторыми элементами модели; подчеркните, что это только один из возможных вариантов.

 

· Покажите слайд 6А-7-6 и скажите, что различные страны, в зависимости от своего уровня развития и имеющихся ресурсов, выбирают приемлемую систему дородового ухода (желательно при этом принимать во внимание пожелания женщин)

 

· Перейдите к слайду 6А-7-7 и подчеркните важность следования следующим принципам:

 

• Любое вмешательство в естественное течение беременности и родов должно быть оправдано, то есть важно, чтобы оно приносило пользу, а не вред.
• Любой метод, ограничивающий независимость, свободу выбора матери и ее доступ к ребенку, требует доказательства того, что он принесет пользу, а не вред.

 

· Покажите слайд 6А-7-8 и скажите участникам, что получение медицинской помощи до зачатия и в раннем сроке беременности очень важно для женщины. Этот факт требует особого внимания, и здесь главное для женщины — обратиться в женскую консультацию как можно раньше. Важность получения консультации до зачатия и в раннем сроке беременности очевидна. Отклонения в развитии плода можно выявить в процессе дородового ухода, однако профилактические меры, предпринятые до зачатия, могут помочь избежать ряда таких отклонений. Например, трудно повлиять на частоту преждевременных родов во время беременности, однако до зачатия это сделать значительно легче.

 

· Обратите внимание участников на важность рутинного назначения фолиевой кислоты до начала беременности и в первом триместре, с целью предотвращения пороков развития нервной трубки.

 

· Перейдите к слайду 6А-7-9 и скажите, что ключевым вопросом является не большее или меньшее число дородовых посещений, а проведение процедур, эффективность которых доказана и которые могут способствовать повышению удовлетворенности женщин оказываемой помощью.

 

· Подчеркните для участников, что важно следовать следующим принципам:

o Любое вмешательство в естественный процесс беременности и родов должно быть также обосновано тем, что оно приносит больше пользы, чем вреда.

o Любой метод, ограничивающий независимость матери, ее свободу выбора и ее доступ к своему ребенку, требует безусловных доказательств того, что такая практика приносит больше пользы, чем вреда.

Активность 8 - Заключение (5 мин)

 

· Спросите у участников, есть ли у них вопросы по данному модулю? Ответьте на все вопросы, возникшие у них.

Приложение 1

Активность 4

Ролевая игра 1. Женщина:Елена, 20 лет. Обратилась в женскую консультацию первый раз по поводу отсутствия менструации (тест на беременность +). Женщина чувствует себя здоровой, планирует рожать. Предполагаемый срок беременности 8 недель.   Врач:Проконсультируйте женщину по вопросу обследования во время беременности, используя все методы консультирования (вербальные и невербальные).

Ролевая игра 2. Женщина:Зоя, 20 лет. Обратилась в женскую консультацию впервые. Из анамнеза: беременность четвёртая. Три предыдущих закончились медицинскими абортами. Со своими половыми партнерами живет не используя никакие методы контрацепции. Женщина живёт в гражданском браке последних 6 месяцев. Предполагаемый срок беременности – 11 недель. Планирует рожать.   После проведения консультирования даёт согласие на тестирование.   Врач:Проведите с женщиной пре-тестовое консультирование на ВИЧ. Врач в беседе с женщиной выясняет, что ей известно о ВИЧ/СПИДе и необходимости обследования на ВИЧ. Рассказывает о путях передачи и методах профилактики, в том числе и вертикального пути передачи (ППМП). Помогает пациентке задуматься о необходимости определения своего ВИЧ статуса, учитывая её высокий риск (образ жизни, несколько половых партнёров и наличие абортов свидетельствует о наличии незащищённых половых контактов). Исходя из этого, порекомендуйте пациентке изменить свой образ жизни. Далее врач обсуждает варианты поведения пациентки при получении результатов тестирования, если они будут отрицательные и если будут положительные. Будет ли она вынашивать беременность или прервёт её? Проведите разъяснения по поводу конфиденциальности и правовых последствий.

Ролевая игра 3. Женщина:Зоя, 20 лет. Пришла повторно в женскую консультацию, к тому же врачу, узнать результаты тестирования через 2 недели. На приёме очень волнуется, просит скорее сообщить результаты анализов.   Врач:Проводит после-тестовое консультирование: сообщает пациентке её отрицательный (-) результат теста на ВИЧ; проводит беседу по мерам профилактики ВИЧ инфекции; предоставляет информацию о передаче ВИЧ инфекции и ИППП; напоминает женщине о широкой доступности презервативов; разрабатывает с женщиной план безопасного поведения.

Ролевая игра 4. Женщина:Зоя, 20 лет. Пришла повторно в женскую консультацию, к тому же врачу, узнать результаты тестирования через 2 недели. На приёме очень волнуется, желает скорее узнать результаты анализов.   Врач:Проведите с Зоей после-тестовое консультирование. Согласно полученным результатам обследования Зоя имеет положительный результат теста на ВИЧ. Сообщите результаты тестирования и убедитесь, что пациентка понимает его значение. Окажите пациентке психологическую помощь. Ознакомьте ее с главными мерами профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку. Дайте женщине информацию о ВИЧ – сервисных организациях и учреждениях. Обсудите с ней возможность раскрытия своего статуса партнёру. Проанализируйте с ней возможность и объясните необходимость обследования партнёра. Разработайте с женщиной план безопасного поведения. Проявите понимание и признайте оправданность проявления чувств. Напомните женщине о преимуществах знания своего ВИЧ статуса.

Приложение 2

Новая модель дородовой помощи ВОЗ: Таблица основных элементов

Виллар, Дж.(Villar, J.) и П. Бергсджо (P. Bergsjo). ВОЗ. 2002 г.

 

Примечание: отметьте соответствующие выполненные мероприятия (в незатемненных графах). Используйте наиболее близкий гестационный возраст на момент посещения.

 

Имя пациента _________________________________________________________

Адрес и № телефона ___________________________________________________

№ медицинской карты __________________________________________________

ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ для всех женщин, обращающихся в медицинские учреждения, независимо от срока беременности. Если первое посещение происходит позже, чем это было рекомендовано, выполняйте все мероприятия вплоть до текущего срока. ДАТА: / /	Посещения
1е <12 нед.	2е	3е	4е
Форма классификации с указанием приемлемости базового компонента программы
Клиническое обследование
Клинически тяжелая анемия? Анализ на содержание гемоглобина
Акушерский осмотр: определение сроков беременности, размеров матки
Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения)
Измерение артериального давления
Рост / вес матери
Экспресс-тест на сифилис, выявление симптомных проявлений ИППП
Проведение анализа мочи (множественный анализ при помощи «макательной палочки»)
Определение группы крови и резус-фактора
Введение противостолбнячной сыворотки
Добавки железа / фолиевой кислоты
Рекомендации на случай критических ситуаций / телефонная линия на случай критических ситуаций
Заполнение карты антенатальной помощи
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ Гeстационный возраст – приблиз. число недель и ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПОСЕЩЕНИЯ ДАТА: / / 26 нед.
Клиническое обследование на выявление анемии
Акушерское обследование: определение сроков беременности, размеров матки, частоты сердечных сокращений плода
Измерение артериального давления
Вес матери (только для женщин с низким весом при первом посещении)
Анализ мочи на определение содержания белка (только для нерожавших женщин / для женщин с наличием преэклампсии в анамнезе)
Добавки железа / фолиевой кислоты
Рекомендации на случай критических ситуаций
Заполнение карты антенатальной помощи
ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ: в дополнение ко второму посещению ДАТА: / / 32 нед.
Анализ на гемоглобин
Введение противостолбнячной сыворотки (вторая доза)
Подготовка к предстоящим родам / план родов
Рекомендации по лактации / контрацепции
ЧЕТВЕРТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ: в дополнение ко второму и ДАТА: / / 38 нед. третьему посещениям
Определение ягодичного предлежания и направление на наружный акушерский поворот на головку
Заполнение карты антенатальной помощи, рекомендации иметь ее при себе при поступлении в больницу

Медицинский работник, отвечающий за оказание дородовой помощи:

Имя: __________________________________

Подпись: ________________________________

Приложение 3