Введение в доказательную медицину
Активность 1. Вступление
Слайд 1A-1-1 Введение в доказательную медицину
По окончании этого модуля участники должны:
· Получить лучшее представление о принципах доказательной медицины
· Познакомиться с методами и подходами, используемыми в доказательной медицине
· Уметь критически оценивать мероприятия, которые они используют в своей ежедневной практике
· Ознакомиться и научиться использовать доступную информацию
Активность 2. «Мозговой штурм»
Слайд 1A-1-2 Как принимаются решения?
На слайде представлены вопросы, которые необходимо задавать себе при принятии решения о выборе метода ведения своих пациентов.
Активность 3. Презентация «Введение в доказательную медицину»
Слайд 1A-3-1 Правильно ли то, что мы делаем?
На слайде приведено высказывание высказывания Дейва Сакетта, профессора клинической эпидемиологии и главы Центра доказательной медицины в Оксфорде.
Слайд 1A-3-2 Правильно ли то, что мы делаем?
На этом слайде приведено высказывание доктора Питера Моргана (Peter Morgan), научного редактора Канадской Медицинской Ассоциации
A Healthy Heritage. Collecting for the Future of Medical History. Proceedings of a conference held at the Wellcome Trust 25–26 February 1999 The Wellcome Trust. London, UK, 1999.
Слайд 1A-3-3 Традиционная мудрость
«Бывший заместитель директора медицинской службы Фонда Рокфеллера в Нью-Йорке Доктор Керр Уайт (Kerr White) вряд ли забудет свою речь о доказательной медицине, которую он провозгласил в 1976 г.
Он сообщил аудитории о том, что согласно доказательств, только от 15% до 20% врачебных вмешательств приносят больше пользы, чем вреда. Но в этот момент чей-то голос прервал его на полуслове: «Керр, ты чертов лгун. Ты прекрасно знаешь, что их не более 10%!»
Бесспорно это был голос Арчи Кокрана (Dr. Archie Cochrane), известного британского эпидемиолога и пионера доказательной медицины. Этот человек никогда не боялся высказывать свое мнение.
Это ему принадлежит знаменитое наблюдение (1979 г.), что медицинской профессии недостает критических выводов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Его слова привели к основанию первого Центра Кокрана, который начал свою работу 10 лет назад в Оксфорде (Великобритания). На сегодняшний день существует 15 центров Кокрана по всему миру. Они координируют работу международной группы исследователей, вдохновленных взглядами Арчи».
Kristine Culp. Archie Cochrane. Scottish Medical Journal, August 2002
Слайд 1A-3-4 Регулярный просмотр медицинской литературы
Ежедневно медицинские работники во всех странах мира нуждаются в получении новых, клинически значимых доказательств для обеспечения эффективного и качественного ведения своих пациентов. В тоже время, очень часто перед врачами встает вопрос о том, где найти необходимую для этого информацию. С 1970 года количество выпускаемых медицинских журналов увеличилось в два раза и количество доступной информации продолжает расти с каждым днем.
Ежегодно публикуется около 6000 статей в области акушерства и гинекологии. Таким образом, чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи должны читать до 20 статей в день. Есть ли на это время у каждого врача? Может ли он оценить качество полученной информации, при том, что ряд исследователей считает, что большинство статей публикуемых в медицинских журналах не соответствуют минимальным стандартам качества?
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
3rd Edition. Oxford University Press, 2000.
Слайд 1A-3-5 Базовая информация
«Доказательная клиническая практика - это такой подход к принятию решений, при котором клиницист использует наилучшие имеющиеся доказательства, свой клинический опыт и, при совместном обсуждении с пациентом, приходит к такому решению, которое наиболее подходит пациенту».
Muir Gray JA. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.
В своей повседневной практике медицинские работники нуждаются в различных видах информации для получения ответов на постоянно возникающие вопросы. Например, студентам или врачам-интернам часто необходима базовая информация, которая объясняет причины и патогенез заболевания, физиологические особенности и т.д. Базовая информация является относительно стабильной и относится к области анатомии, физиологии, патогенеза, этиологии. Ее можно взять из учебников, справочников и других общих источников.
Но наиболее часто практикующие врачи нуждаются в ответах на вопросы, которые касаются непосредственно ухода/лечения пациента.
Muir Gray JA. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.
Слайд 1A-3-6 Информация по ведению пациента
«Доказательная медицина требует от вас, чтобы вы не только читали нужные материалы в нужное время, но и изменили свои практики (и, что зачастую особенно трудно - изменили практики других людей) в свете того, что вы обнаружили».
Greenhalgh, T. How to read a paper: the basics of evidence based medicine, London: BMJ, 1997, p. 2.
«Доказательная медицина предпо-лагает объективную оценку эффек-тивности медицинских вмеша-тельств, и использование результа-тов этой оценки в клинической практике. Это может быть сложной задачей, т.к. и в нахождении доказательств, и в их распространении и во внедрении изменений - везде могут встретиться проблемы».
Appleby J, Walshe K and Ham C. Acting on the Evidence. Birmingham: NAHAT, Research Paper No. 17, 1995.
Помимо базовой информации врачам необходима информация, которая напрямую связана с ведением пациентов, методами диагностики и лечения, прогнозом. Доказательная медицина как раз и рассматривает именно эти вопросы.
Greenhalgh, T. How to read a paper: the basics of evidence based medicine, London: BMJ, 1997, p. 2.
Appleby J, Walshe K and Ham C. Acting on the Evidence. Birmingham: NAHAT, Research Paper No. 17, 1995.
Слайд 1A-3-7 Правильно ли то, что мы делаем?
Многое из того, что мы делаем, не имеет качественных доказательств.
Слайд 1A-3-8 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (1)
На слайде представлен «патофизиологический» подход к применению определенного препарата, не основанный на данных рандомизированных исследований, который, к сожалению, мы часто используем в своей практике. Однако, такой подход может привести к негативным последствиям.
Слайд 1A-3-9 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (2)
На слайде представлены результаты рандомизированных исследований по применению Диэтилстилбестрола для предотвращения выкидышей. Данные результаты не показали эффект от его применения.
Слайд 1A-3-10 Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (3)
Несмотря на полученные данные рандомизированных исследований, показавших явную неэффективность Диэтилстилбестрола, медицинские работники не прекращают его применять.
Слайд 1A-3-11 Медицинская катастрофа
Данные отдаленных наблюдений за детьми, матери которых получали Диэтилстилбестрол во время беременности для предотвращения выкидышей.
Последствия – катастрофические. Печальней всего тот факт, что данных последствий можно было бы избежать, если бы врачи строили свой выбор относительно ведения и лечения пациентов на основании данных доказательной медицины.
Слайд 1A-3-12 Правильно ли то, что мы делаем?
«Хорошие врачи используют как индивидуальный клинический опыт, так и лучшие доступные доказательства; но и того, и другого по отдельности недостаточно, поскольку даже самые лучшие доступные доказательства могут не подходить или быть не применимы к данному пациенту. Без современных доказательств практика быстро устаревает и может наносить вред пациентам».
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
Клинический опыт зачастую помогает врачу выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Однако, во многих ситуациях методы лечения базируются исключительно на опыте и не проверяются клиническими исследованиями. Они могут быть не только неэффективными, но и наносить вред пациенту.
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
Слайд 1A-3-13 Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но недостаточно (1)
Профессиональное мнение складывается из объема знаний и навыков, клинического опыта, интуиции, т.е. набора качеств, которые в совокупности составляют так называемый клинический опыт (внутренние доказательства). Однако он нуждается в коррекции на основании доказательств, полученных другими (внешние доказательства). Если внешние доказательства не внедряются, то клиническая практика устаревает.
Слайд 1A-3-14 Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но недостаточно (2)
Цитата из статьи профессора медицины М. Кричтона (Crichton M.), опубликованного в Английском медицинском журнале.
Crichton M. In my clinical experience [letter].
N Engl J Med 1971;285:1491
Слайд 1A-3-15 Правильно ли то, что мы делаем?
На протяжении долгого периода времени использовалось множество болезненных, неприятных, унизительных технологий, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности.
Слайд 1A-3-16 Правильно ли то, что мы делаем?
Существует ряд общих технологий или практик, которые могут быть неприятны для пациентов и эффективность которых не доказана.
Это могут быть следующие практики:
· Большое количество дородовых визитов
· Ограничение приема соли беременной женщиной с целью профилактики преэклампсии
· Рутинное назначение беременным женщинам витаминов и препаратов железа
· Запрет/ограничение посещений матерей в стационаре
· Кровати Рахманова
· Ограничение в приеме пищи и жидкости во время родов
· Рутинное применение клизмы перед родами
· Рутинное бритье лобка и промежности
· Рутинная катетеризация мочевого пузыря после родов
· Лед на низ живота после рождения ребенка
· Рутинный осмотр родовых путей
· Обработка влагалища антисептиками
· Разделение матери и ребенка сразу после родов
Слайд 1A-3-17 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (1)
Чтобы доказать эффективность и безопасность методов лечения или профилактики, следует провести клиническое исследование. В одной группе назначается новое (экспериментальное лечение), а другая (контрольная) группа получает старое (традиционное лечение) или плацебо. Если у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически значимая частота нежелательных исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать эффективным. Клинические исследования отличаются по степени достоверности, зависящей от дизайна
или методологии исследования.
Наиболее качественными и ценными для практики являются доказательства, полученные при проведении рандомизированных клинических исследований.
Слайд 1A-3-18 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (2)
Представим, что молодой ученый организует клиническое испытание нового препарата для снижения артериального давления. Он набирает две группы пациентов: первая группа (А) получает новый экспериментальный препарат, вторая группа (Б) принимает традиционное лечение. Для того, чтобы определить эффективность нового лечения, ученый планирует проводить исследование в двух группах в течение трех лет, чтобы сравнить в них смертность и тяжелую заболеваемость в этих.
Слайд 1A-3-19 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (3)
Анализируя исходы, ученый определяет, что через 3 года в группе А смертность и заболеваемость (частота инфаркта миокарда, инсультов) в два раза ниже, чем у пациентов группы Б. Он делает вывод, что новое лечение очень эффективно и показывает полученные результаты эксперту.
Ознакомившись с результатами исследования, эксперт задает молодому ученому вопрос: «Заболеваемость и смертность в группе А снизилась под влиянием нового лечения или из-за того, что средний возраст пациентов в группе А намного ниже
чем в группе Б? Могла ли разница в возрас
те повлиять на эффективность лечения?»
Слайд 1A-3-20 Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (4)
Ученый проводит еще одно клиническое испытание нового антигипертензивного препарата. На этот раз он набирает две группы, одинаковые по возрасту: первую лечит новым (экспериментальным) препаратом, вторую (контрольную) – традиционным способом.
Через три года смертность и заболеваемость в группе А (лечение новым препаратом) оказалась вновь в два раза ниже, чем в группе Б (традиционное лечение). Однако эксперт опять не уверен, что заболеваемость и смертность в группе А снизилась под влиянием полученного лечения: средняя масса тела пациентов в группе А значительно ниже, чем в группе Б, а избыточный вес напрямую связан с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Чтобы доказать, что заболеваемость и смертность в исследуемых группах снизилась под влиянием метода лечения, а не из-за различий в возрасте и весе (или различии в каких-то других факторах, оказывающих влияние на исходы), группы изначально должны быть однородными практически по всем признакам, за исключением вмешательства.
Слайд 1A-3-21 Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)
Рандомизация - это процедура, обеспечивающая случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы. Случайным распределением достигается отсутствие существенных различий между двумя группами, что помогает нам убедиться, что дает нам возможность связать полученный исход только с лечением, а не с чем либо иным.
Существует ряд характеристик клинических исследований высокого качества:
· большинство пациентов, участвующих в исследовании, должны пройти до конца исследования, чтобы проявились исходы (полнота исследования)
· пациенты должны быть проанализированы в тех группах, в которые они были включены в результате рандомизации (независимо от того, получали они экспериментальное лечение или контрольное)
· группы должны быть однородными в начале исследования (если нет, возможно, рандомизация проведена некачественно)
· наилучшими исследованиями являются «слепыми» как для исследователей, так и для пациентов («двойное слепое» исследование)
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-22 Двойное «слепое» исследование
Одной из характеристик клинических исследований хорошего качества – это то, что исследование должно быть «двойным слепым». «Двойное слепое» исследование – это когда ни пациент, ни врач не знают, в какую группу распределен пациент. В исследованиях, которые изучают препарат в таблетированной форме, достаточно просто обеспечить «двойное ослепление». Одна таблетка – тестируемый препарат (экспериментальная группа), вторая - плацебо (контрольная группа). Обе таблетки имеют одинаковый размер, форму, цвет, и ни пациент, ни врач не знают, которая из них содержит тестируемый препарат, а которая - плацебо. Однако исследователи должны помнить об «эффекте плацебо». «Эффект плацебо» может проявляться следующим образом:
· Пациент верит в то, что получает новое эффективное лекарство, вследствие чего его настроение более оптимистично, а самочувствие лучше. Это приводит к переоценке положительного результата.
· Врач верит в то, что его пациент получает новое эффективное лекарство, и тоже настроен на более оптимистичные результаты. Врач акцентирует свое внимание на положительных симптомах и подбадривает пациента, что увеличивает количество положительных результатов.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-23 Исследования в области акушерства и безопасных родов
Многочисленные высококачественные рандомизированные исследования оказали значительное влияние на акушерскую практику и внесли вклад в безопасность материнства.
Исследование по эклампсии доказало, что сульфат магния является самым эффективным препаратом для профилактики приступов эклампсии. Это исследование поставило точку в многолетнем споре сторонников препаратов магния и тех, кто считал диазепам наилучшим препаратом для профилактики приступов судорог.
В РКИ MAGPI участвовало более 10 000 женщин с преэклампсией. Это исследование доказало эффективность сульфата магния также и в лечении тяжелой преэклампсии. Бристольское исследование является одним из многочисленных РКИ, которые доказали высокую эффективность активного ведения третьего периода родов в снижении риска послеродовых кровотечений.
Другими рандомизированными исследованиями было доказано значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости вследствие применения кортикостероидов у женщин с угрозой преждевременных родов.
Слайд 1A-3-24 Часто исследования не обосновывают, а отрицают эффективность
Существуют примеры того, когда рандомизированные контролируемые исследования обосновывают неэффективность предложенного или проводимого лечения. Некоторые из этих процедур проводились во время родов в течение многих лет.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and child birth. Oxford
University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 1A-3-25 Исследования в области ухода за новорожденным
Использование 100% кислорода на начальных стадиях реанимации новорожденных при рождении является стандартной процедурой. Однако в некоторых клиниках для начала реанимации используется кислород в концентрации ниже 100% (комнатный воздух). Полученные доказательства говорят о том, что такой подход также является эффективным. Если отсутствует источник кислорода, вентиляция проводится комнатным воздухом.
Saugstad OD et al. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediаtrics, 1998; 102.
Задачей следующего рандомизированного контролируемого исследования было проверить частоту возникновения омфалита в трех группах: ежедневная обработка антисептиком, аппликации антибиотика и сухое ведение пуповинного остатка (пуповинный остаток содержится в сухости и чистоте).
Вывод: нет никакого преимущества в рутинной обработке пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком против сухого открытого ведения пуповинного остатка.
Zupan J et al. Topical umbilical cord care at birth.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 3.
Всем новорожденных при наличии мекониально окрашенных вод, рутинно проводилась интубация трахеи и аспирация содержимого трахеи. Однако доказательства говорят, что рутинная интубация активных новорожденных увеличивает частоту синдрома аспирации мекония, ларингоспазма и пневмоторакса. Проведение интубации – это сложная процедура, не являющаяся необходимостью. В результате этих исследований рекомендация рутинной интубации трахеи была удалена из программы реанимации новорожденных.
«До тех пор, пока у нас не появится новое доказательство, нужно отказаться от практики рутинной интубации с целью аспирации из легких у здоровых доношенных новорожденных, родившихся в мекониально окрашенных водах. Санация ротоглотки может быть полезна, но эндотрахеальная интубация должна проводиться только угнетенным или больным новорожденным, у которых при первичной оценке выявлены признаки дыхательных расстройств».
Halliday HL, Sweet D. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue1.
Слайд 1A-3-26 Достоверность доказательств
Учитывая вероятность ошибок и возможность неточных выводов все рекомендации, базирующиеся на различных доказательствах, могут быть классифицированы по уровню достоверности следующим образом:
· Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации (Уровень 1b) базируется на результатах отдельных РКИ.
· Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
· Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или качественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
· Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов и на знании физиологии без четкой критической оценки.
Guyatt GH et al. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1995, 274, 1800-4.
Слайд 1A-3-27 Мета-анализ и систематический обзор
Систематический обзор - это всесторонний обзор темы, в котором суммированы все первоначально проведенные исследования наиболее высокого уровня (чаще всего РКИ).
Мета-анализ - это обзор, в котором результаты всех исследований объединены и проанализированы, как одно исследование.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
