Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Армавирский медицинский колледж» департамента здравоохранения Краснодарского края
ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ и реабилитациОННОМ ПРОЦЕССАХ.
Раздел: Сестринская помощь в хирургии.
Лекция №10 «Сестринская помощь при заболеваниях опорно-двигательного аппарата».
Преподаватель:
Ефимова К.А.
Армавир,2012
План:
1. Врожденный вывих бедра: причины, клинические признаки, методы лечения, особенности ухода, реабилитация.
2. Пороки осанки: сколиоз:причины, клинические признаки, методы лечения, профилактики и реабилитации.
3. Остеопороз: причины, клинические проявления, возможные осложнения, лечение и профилактика.
4. Перелом шейки бедра, перелом костей таза: причины, клинические проявления, первая помощь, особенности иммобилизации, методы лечения. Падения пожилых.
5. Опухоли опорно-двигательного аппарата: клинические признаки («онкологическая настороженность»), подготовка к инструментальным методам исследования, принципы лечения. Фармакотерапия.
6. Особенности оказания сестринской помощи при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в стационарных и амбулаторных условиях
Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Неполноценность тканей в области тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости, сухожильно – связочного аппарата, окружающих мышц. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
По степени нарушения в области тазобедренного сустава врожденные вывихи делят на 3 формы:
· Врожденная дисплазия т.б. сустава, самая не значительная степень нарушения. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины, поздним появлением ядра окостенения и выраженной антеторсией.
· Врожденный подвывих, характеризуется тем, что головка помещается в вертлужной впадине вне центра, вертлужная впадина имеет яйцевидную форму, уплощена, отмечается вольгирование шейки.
· Врожденный вывих, когда головка полностью выходит из вертлужной впадины
Для диагностики этого порока с целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр н.р. детей в роддоме и в поликлинике в 1-2 месяца.
Осмотр по методике:
o В положении ребенка на животе осматривают асимметрию кожных складок на бедрах и ягодицах, на стороне порока складок больше
o В положении на спине при вывихе определяется видимое укорочение конечности на стороне вывиха (измеряют сантиметровой лентой)
o В положении на спине при вывихе определяется наружная ротация конечности на больной стороне
o В положении на спине проводится отведение бедер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. При вывихе отмечается ограничение отведения. В норме отведение =180 гр.
При вывихе в результате отведения бедер определяется характерный щелчок за счет вправления головки. Симптом щелчка определяется только при вывихе и отсутствует при дисплазии. Для подтверждения диагноза проводят рентгеновское исследование.
У детей в возрасте старше года при нелеченом вывихе видна неустойчивая походка, хромота при одностороннем вывихе и утиная походка при двустороннем, усиление поясничных лордозов, относительное укорочение больной конечности, ротация стопы. Определяется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается (в норме поднимается).
Консервативное лечение начинают сразу при постановке диагноза. При дисплазии рекомендуют у детей первых недель жизни проводить широкое пеленание (между бедер прокладывают широкий валик из пеленок), применять подушки Фрейка, шину Цито и др., проводить массаж мышц нижних конечностей, ЛФК и физиотерапию. Лечение продолжается несколько месяцев с постоянным рентген контролем и наблюдением врача. Нагрузку на ноги разрешается давать после излечения. Диспансерное наблюдение 5 лет.
Лечение подвывиха и вывиха в первые недели жизни начинают с применения шин, придают согнутым в коленных суставах ногам положение отведения: шины Волкова, стремена Павлика, подушки Фрейка. Ребенок в этих шинах находится до 4 месяцев. Одновременно проводится ЛФК, массаж и ФТЛ. После накладывается тазовая гипсовая повязка, которая фиксирует бедра в положении крайнего отведения (положение Лоренца). Сроки иммобилизации различны и заависят от возраста и тяжести патологии. Решение о выздоровлении принимается на основании снимков. При неэффективности консервативного лечения после 1 года решается вопрос об оперативном.
Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.
Реабилитация. Послеоперационная реабилитация больных с врожденным вывихом бедра является одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста. Нет единого мнения авторов о сроках гипсовой иммобилизации, о методике физиотерапии, о начале нагрузки на оперированную конечность. После оперативного вправления вывиха бедра и восстановления нормальных анатомических соотношений в суставе, возникают совершенно новые биомеханические и функциональные условия. Правильное дальнейшее развитие тазобедренного сустава, предупреждение возможных осложнений зависит от тщательно проведенной реабилитации.
Задачами восстановительного лечения являются: 1) улучшение функуционального состояния мышц и восстановление объема движений в суставе оперированной конечности; 2) в связи со структурными поражениями проксимального конца бедренной кости, возможным развитием дистрофических процессов, стимуляция регенеративно-трофических процессов в тканях оперированной конечности; 3) обучение правильной ходьбе.
Восстановительное лечение после открытого вправления врожденного вывиха бедра мы подразделяем на 4 периода: 1-предоперационный; 2-иммобилизации; 3-ранний восстановительный; 4-период обучения ходьбе.
Нарушение осанки – наибольшие изменения в верхних и нижних отделах туловища. К ней относятся сутулость, ассиметрию костных выступов.
КИФОЗ – искревление позвоночника с выпуклостью кзади. Может развиться после перенесенных заболеваний: рахит, остеохондропатия позвонков, туберкулезный спондилит.
ЛОРДОЗ - искривление позвоночника с выпуклостью кпереди. Возможен при различных пороках развития.
СКОЛИОЗ (scoliosis, греч. skoliosis искривление) — стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В отличие от искривлений в сагиттальной плоскости (кифоза, лордоза) cколиоз всегда является патологическим. В зависимости от анатомических особенностей различают неструктурные, или простые, и структурные, или сложные, сколиозы.
Различают: врожденные и приобретенные.
По формам:
Ø Врожденный, зависит от деформации ребер, добавочных сегментов ребер и позвонков, дефектов дужек позвонка.
Ø Неврогенный, возникает в результате перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических параличей
Ø Статический, возникает в следствие поражения какого – либо сустава- анкилоз, врожденный вывих бедра.
Ø Идиопатический, происхождение которого не выявленно. Скорее всего, это осложнение нарушения осанки.
По форме искривления может быть:
С- образным – искривление в одну сторону
S – образным – искривление дуги влево и вправо
Клиническое обследование ребенка начинается с осмотра. Осмотр проводится стоя: сравнительная симметрия плеч, углов лопаток, треугольников талии, ключиц, гребней подвздошных костей; смотрят линию остистых отростков, при наклоне туловища вперед выявляется наличие костных и мышечных валиков около позвоночника.
Сколиоз ставится только в том случае, если есть наличие валиков и изменений при рентгенологическом исследовании. Рентгеновский снимок делается в двух проекциях (прямая и боковая) и в двух положениях (лежа и стоя). Степень сколиоза ставится по графическому расчёту на рентгенограмме.
С целью профилактики проводятся профосмоты детей в дошкольных и школьных учреждениях, проводится санитаро – эпидемический контроль мебели в детском учреждении.
Лечение проводит врач – ортопед. Консервативное лечение проводится амбулаторно или в специальных школах - интернатах. В лечение входит лечебная гимнастика, корригирующие гипсовые кровати, ношение корсетов, общеукрепляющее лечение, массаж мышц спины, физиолечение.
Часто лечение продолжается в санатории. Таким больным рекомендуется спать на жесткой постели со щитом, следить за своей осанкой, заниматься плаванием.
Остеопороз.
Это заболевание, которое вызываетразряжение губчатого и кортикального слоев кости вследствие частичного рассасывания костного вещества. Это не самостоятельное заболевание, а следствие нарушения общего или местного обмена веществ, при котором происходит снижение массы кости в единице объема и нарушается структура костной ткани, в результате чего увеличивается хрупкость костей и, соответственно, возрастает риск возникновения переломов.
Диагностика. Остеопороз обычно выявляется при помощи денситометрии – рентгенологического метода исследования, позволяющего определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск перелома.
Клиника. Медленная и поначалу бессимптомная потеря костной массы. Боли в костях и суставах (спина, ребра, таз), усиливающиеся при нагрузке. Частые переломы.
Лечение. Полностью вылечить не возможно, но чтобы избежать осложнений рекомендуют:
а. Постоянно принимать препараты, регулирующие кальциевый и фосфорный обмен.
б. Принимать препараты фтора и витамин Д.
в. Держать под контролем вес и не допускать развития ожирения
г. Заниматься специальным комплексом ЛФК
д. При постменопаузном остеопорозе применять заместительную терапию половыми гормонами
Перелом костей таза.
Повреждение костей таза относится к группе тяжелых травм, которые сопровождеются тяжелым шоком, острой кровопотерей и повреждением органов малого таза. Переломы костей таза делят на:
· Краевые перелом костей таза, к которым относятся переломы подвздошной кости, крестца и крестцово – подвздошного сочленения, копчика; Эти переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, переломы крестца и копчика часто бывают при падении на ягодицы. Эти повреждения редко сопровождаются шоком, пострадавшие чувствуют себя хорошо и часто приходят к травматологу самостоятельно.
Клинически такие переломы сопровождаются локальной болезненностью, отеком мягких тканей, резкой болью при движении ногой на стороне поражения. При пальпации в месте поражения определяется болезненность, костная крепитация и нарушение оси кости.
При переломе крестца и копчика, кроме болей в крестцовой области, отмечается затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление болей при попытке сесть. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок вызывает резкую боль в области повреждения, патологическую подвижность дистального фрагмента. Иногда при переломе могут повредиться крестцовые нервы. В этом случае развивается недержание мочи и потеря чувствительности на ягодицах. При лечении переломов показан постельный режим. Обезболивание проводится с помощью новокоиновой блокады в место перелома. В случае перелома подвздошной кости, ногу на стороне повреждения укладывают на шину Белера в положении легкого отведения. Лечение сопровождается лечебной физкультурой, ФТЛ. При переломе крестца или копчика пациента укладывают на постель со щитом. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик, так чтобы нижний отдел крестца(копчик) не касался кровати. При этом достигается разгрузка перелома. Иногда «краевые» переломы лечат с применением «гамака».
· Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, к которым относятся переломы лонной кости, седалищного и переднего полукольца.
Механизм этого повреждения обычно прямой. Общее состояние удовлетворительное. Пациенты отмечают боль в области лобка и промежности, усиливающуюся при попытке двигать ногой на стороне поражения, обычно эту ногу больной не может оторвать от пола и удержать на весу очень трудно, иногда невозможно - симптом «прилипшей пятки». При оказании неотложной помощи пациента укладывают на жесткие носилки на спине в позе «лягушки» и госпитализируют срочно!
Лечение сопровождается обезболиванием места перелома новокаиновой блокадой, ФТЛ, ЛФК. Больной находится в позе «лягушки»: ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, колени разводят, бедра ротируются кнаружи, а стопы сближаются. Под колени подкладывается валик. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.
· Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности, к которым относятся переломы переднего и заднего полукольца, вертлужной впадины, разрыв симфиза.
Часто сопровождаются болевым шоком, повреждением органов малого таза. Механизм повреждения связан с переднезадним или боковым сдавлением таза, падением с большой высоты. Разрывы симфиза, кроме того могут быть результатом родовой травмы. Пострадавшие жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной кости ноги находятся в положении лягушки. При разрыве симфиза ноги сведены и сгегка согнуты, попытка их развести вызывает резкую боль. «+» симптом прилипшей пятки. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненная. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. При расхождении в области симфиза больной иногда может стать на ноги, но движения в тазобедренных суставах будут резко болезненны. Для уточнения диагноза проводят рентген исследование, где видны места переломов
Неотложная помощь: - обезболить
- противошоковая терапия
- уложить на жесткие носилки в позу «лягушки»
- госпитализировать срочно в травматологическое отделение.
Проводят несколько видов лечения, которые зависят от локализации перелома и смещения костных отломков: скелетное или клеевое вытяжение, лечение на щите в «гамаке». После ЛФК, ФТЛ. При безуспешности консервативной терапии проводится оперативное вмешательство с остеосинтезом отломков.
Для профилактики контрактур в тазобедренном суставе уже в ранние сроки начинают проводить ЛФК, ФТЛ.
УХОД. Медсестре необходимо строго следить за положением пациента в постели. Если пациент не может сохранять положение «лягушки», то рекомендуют связать вместе голеностопы, а между коленями укладывать дополнительный валик для распорки. При лечении в гамаке необходимо правильно его подобрать. Гамак делают из двойной полосы мягкой ткани шириной равной расстоянию от 9-10 ребер до больших вертелов. В конце гамака вшивают деревянные распорки, к которым прикрепляют шнуры. Сестра обязана следить за правильностью положения на гамаке. Судно такому больному подкладывают втроем: двое приподнимают таз пациента, а третий подводит судно со стороны свободной конечности. При лечении на скилетном вытяжении проводится уход за шиной Белера, обработка места вокруг введения спиц спиртовым антисептиком, профилактика пролежней, кормление, подмывание и помощь при физиологических отправлениях.
Сестринсикй процесс при заболеваниях и повреждениях позвоночника и таза.
1-й ЭТАП – сестринское обследование пациента. При обследовании нужно помнить, что только 7 шейный позвонок незначительно выступает по сравнению с другими остистыми отростками и от него книзу до крестца по обе стороны от позвоночника видна спинная борозда, образованная мышцами спины. Осмотр проводится в вертикальном положении со сближенными пятками и опущенными руками. При осмотре надо обращать внимание на грубые деформации в виде кифоза, лордоза и сколиоза, на длинные мышцы спины, которые при остром процессе в позвоночнике напрягаются и оттекают. При раздевании больного необходимо наблюдать за активными движениями позвоночника: при нормальной подвижности в шейном отделе подбородок при сгибании упирается в грудь, при сгибании в сторону ухо касается надплечья, повороты вправо и влево возможны на 90 градусов, в грудном и поясничном отделах возможны сгибания, разгибание и ротация. При болях в позвоночнике пациент сидит, опираясь руками на край кровать или стула. При поражении позвонков больной приседает, опираясь руками о бедра, чтобы взять с пола упавший предмет. Осторожное постукивание по остистым отросткам позвонков согнутым средним пальцем дает возможность установить болезненность в области того или иного позвонка. Для точки отсчета используют остистый отросток 7 шейного позвонка.
Осмотр таза проводится в положении стоя сзади, сбоку, спереди и при ходьбе. Оценивают симметричность наклона таза и мышечный рельеф, при этом обращают внимания на форму ягодичных складок и ромб Михаэлиса. По средствам пальпации устанавливают припухлость и болезненность суставной капсулы спереди под пупартовой складкой и сразу кнаружи от бедренной артерии. Сравнительное измерение длинны ног, от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки позволяет судить об укорочени или удлинении ног, а измерение окружности об атрофии. Обязательно проверяют активные и пассивные движения в тазобедренных суставах.
После полного сбора информации проводится анализ.
2- ЭТАП – диагностирование и определение проблем пациента.
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:
ü Невозможность самостоятельно сменить белье из- за болей
ü Риск падения связанный с травмой
ü Страх, тревога неуверенность из - за состояния неподвижности
ü Дефицит самоухода из-за неподвижности
ü Нарушение двигательной активности в послеоперационный период
ü Риск развития пролежней из- за строгого постельного режима
ü Депрессия обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода.
В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы.
3-ЭТАП – планирование сестринских вмешательств.
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно можно выделить следующие наиболее важные сестринские вмешательства:
ü Подготовка постели для пациента
ü Сохранение нужного положения в постели
ü Наблюдение за состоянием пациента
ü Оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений
ü Обучить пациента комплексу ЛФК
ü Помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам
ü Обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента, снимать боль
ü Организовать досуг пациента
4 – ЭТАП – реализация плана сестринских вмешательств.
При реализации с.в. необходимо координировать действия медсестры с действиями других межецинских работников, пациента, родстаавенников, учитывая их планы и пожелания, возможности.
5- ЭТАП – оценка сестринского вмешательства. Определяется эффективность после того, как устанавливается, достигнуты ли поставленные цели. Медсестра обязательно вносит в СИБ заключения о реакции пациента на сестринский уход, мнение пациента о достижении цели.
