Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)
Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета
«УТВЕРЖДАЮ»
И.О. Зав. кафедрой
факультетской хирургии
педиатрического факультета
___________К.В. Атаманов
«_10_» сентября_2013 г.
Методическое пособие для студентов к практическому занятию по теме
«ПЕРИТОНИТ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Актуальность проблемы лечения острого разлитого перитонита обусловлена высокой частотой этого осложнения, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста.
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 85-90%.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить этиопатогенез, классификацию, клинику, диагностику и принципы лечение перитонита.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Определение понятия «перитонита».
2. Классификацию перитонитов по этиологии, распространенности, течению, характеру перитонеального экссудата, фазам развития.
3. Патогенез перитонита.
4. Клинику распространенных и отграниченных перитонитов.
5. Предоперационную подготовку больных с перитонитами.
6. Основные этапы хирургического лечения.
7. Корригирующую инфузионную терапию в послеоперационном периоде.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Собрать анамнез у больного с перитонитом.
2. Провести клиническое обследование больного с перитонитом и выявить основные симптомы (напряжения мышц передней брюшной стенки, Щеткина-Блюмберга и т. д.).
3. Наметить план предоперационной подготовки.
4. Назначить базисную, корригирующую терапию в послеоперационном периоде.
Определения и понятия.
Брюшина это серозный покров стенок (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная брюшина). При переходе со стенок на органы и с органа на орган брюшина образует складки, связки, брыжейки, ограничивающие, в свою очередь, пространства (spacium), пазухи – (sinus), карманы – (recessus).
Брюшная полость – полость ограниченная диафрагмой вверху, диафрагмой таза и подвздошными костями внизу, позвоночником и поясничными мышцами сзади, прямыми мышцами спереди, внутренними косыми и поперечными мышцами с боков и спереди.
Брюшина – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполня-ющая ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов).
Гистологически брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной мембраны, и 4-х слоев эластических и коллагеновых волокон. В среднем, толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм.
Общая площадь брюшинного покрова составляет около 17000- 20-40 <0 см2, что примерно совпадает с площадью поверхности кожи.
К экссудативным участкам брюшины относятся, главным образом, серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.
Наибольшей всасывательной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок. За сутки в норме объем жидкости протекающей через брюшинную полость составляет около 70 литров.
Значительную защитную роль отводят большому сальнику, представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и лимфатических сосудов. Он отграничивает воспалительные очаги, фиксируясь к ним фибрином.
Анатомически выделяют: в верхнем этаже, где находятся печень, желудок и селезенка, – печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica), сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным пространством.
Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в предсальниковое пространство.
Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как большой сальник и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus), боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза.
Кровоснабжение брюшины осуществляется из ветвей сосудов кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в портальную (преимущественно), так и в кавальную системы. Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и диафрагмы.
Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы. Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы, илеоцекального угла, Дугласова пространства. Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннерва-ции. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюш-ной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
