Хирургическая тактика, предусматривающая проведение различных вмешательств на внепеченочных желчных протоках при остром холецистите, описана выше. Еще раз подчеркнем преимущества использования эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования. Подобная операция предпочтительна. При отсутствии возможностей ее применения больным с осложненными формами острого холецистита показана срочная хирургическая операция. В этом случае требуется расширение объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока.
Показания к холедохотомии: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка.
Косвенные признаки поражения внепеченочных желчных протоков позволяет выявить проводимое до операции УЗИ, но для объективной оценки их состояния и характера патологии необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. По результатам интраоперационной холангиографии можно определить объем оперативного вмешательства.
Вскрытие общего желчного протока производят продольно в супрадуоденальном его отделе, ближе к двенадцатиперстной кишке. При обнаружении камней в желчных протоках их удаляют, промывают протоки раствором новокаина, после чего необходимо произвести ревизию терминального отдела холедоха и БДС, где чаще всего камни «просматриваются». Для обнаружения ущемленных и флотирующих камней в ампуле БДС следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать cocoчек на зонде. Для исключения стеноза БДС проверяют его проходимость зондами диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.
Завершающим этапом холедохотомии может быть: 1) ушивание раны холедоха наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья; 4) выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Выбор способа завершения холедохотомии зависит, главным образом, от характера патологии внепеченочных желчных протоков.
Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, так как в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока. Кроме того, при глухом шве холедоха исключается возможность проведения в послеоперационном периоде контрольной фистулохолангиографии, которая позволяет выявить оставленные камни в протоках и стеноз БДС.
Наружное дренирование желчных протоков при остром холецистите должно проводиться после каждой холедохотомии, предпринятой с диагностической или лечебной целью при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков производят следующими способами: по Холстеду - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; по Керу — Т-образным дренажом и по А.В.Вишневскому -дренажом-сифоном.
Дренаж удаляют на 5-7 день, когда нормализуются давление в желчных протоках и желчеотток в кишечник.
Билиодегистивные анастомозы. Операции внутреннего дренирования желчных протоков в виде трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТД ПСТ) или супрадуоденальной холедоходуоденостомии (СД ХДС) при остром холецистите должны применяться по строгим показаниям: при стриктуре и ущемлении камня БДС, а также при множественном литиазе и протяженной стриктуре дистального отдела холедоха. При выборе способа внутреннего дренирования желчных протоков необходимо учитывать степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, состояние стенки гепатикохоледоха и двенадцатиперстной кишки.
Оптимальным вариантом восстановления нормального оттока желчи в кишечник при стенозе и ущемленном камне БДС является трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. С помощью прямого вмешательства на сосочке представляется возможным устранить причину желчного стаза и сохранить при этом физиологический путь желчеоттока. Выполнение этой операции при остром холецистите технически не затруднено при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки и в области двенадцатиперстной кишки.
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1)хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2)поперечной дуоденотомии длиной 1,5-2,0 см над проекцией сосочка; 3)нетравматичного проведения оливообраз-ного зонда в дуоденальный сосочек; 4)выполнения разреза сосочка в направлении «11 часов по циферблату» длиной, адекватной протяженности стриктуры и достаточной для извлечения ущемленного камня; 5)сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой кишки; 6)завершения вмешательства наружным дренированием протоков по Холстеду, а при наличии гнойного холангита - по Керу.
Операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии может осложниться в послеоперационном периоде развитием острого панкреатита и расхождением швов двенадцатиперстной кишки. Профилактическими мероприятиями этих осложнений являются: блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечноободочной кишки 0,25 % раствора новокаина в количестве 100-120 мл; декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2-3 суток после операции; подкожное введение октреотида ацетата или сандостатина трехкратно в сутки по 100 мг не менее 3 суток; восстановление моторики желудочно-кишечного тракта назначением церукала и убретида, а также токов Бернара на область живота.
Наложение холедоходуоденоанастомоза целесообразно при протяженной структуре дистального отдела холедоха (более 2 см) и множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда существует опасность оставления камней в протоках. При этой операции формируется широкое желчно-кишечное соустье, обеспечивающее свободный отток желчи и отхождение в кишечник «забытых» камней. Следует помнить, что после создания холедоходуоденоанастомоза неизбежно возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, что может привести к рецидивирующему восходящему холангиту и билиарному циррозу печени. Эта опасность особенно велика при стенозировании анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.
Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Ширина анастомоза должна быть не менее 2 см, так как в послеоперационном периоде происходит рубцовое его сужение на 1/2 его первоначальной величины. Формирование анастомоза рационально производить двухрядным узловым швом, используя для этого рассасывающие нити (викрил, даксон, полисорб, максон и др.) на атравматической игле.
Операции на желчном пузыре и желчных протоках, производимые при остром холецистите и его осложнениях, должны заканчиваться дренированием брюшной полости. Тампоны следует вводить при околопузырном абсцессе и невозможности остановить кровотечение из печени в области ложа пузыря. При абсцессе тампон подтягивают на 4-5 и удаляют на 9 день. В случае кровотечения тампон в ложе пузыря устанавливают с гемостатической целью, его удаляют на 4-5 день после операции.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических процессов и профилактику послеоперационных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, компонентами которой являются коллоидные и кристаллоидные растворы, хлорид калия, а также аминокислоты и витамины. Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней. Начатая на операционном столе терапия антимикробными препаратами должна быть продолжена после операции в течение 5-7 дней
(Амикацин 15 — 20 мг/кг в/м в/в 1 р/с или Ципрофлоксацин 0,6 г в/в 2 р/с + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки).
Важным является своевременное проведение ультразвукового исследования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводится чрескожная пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем.
Профилактика тромбоэмболических расстройств. Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Фраксипарин 0,3 мл п/к один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.
Контрольные тесты:
I:
S:ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ
-: выявления холангита
-: исследования перистальтики общего желчного протока
-: исследования тонуса сфинктера Одди
-: ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных
протоков
-: исключения конкрементов в протоках
I:
S: МЕХАНИЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ НЕ МОЖЕТ ОБУСЛОВИТЬ
-: камень общего желчного протока
-: камень пузырного протока
-: опухоль большого дуоденального сосочка
-: рак головки поджелудочной железы
-: хронический индуративный панкреатит
I:
S:СИМПТОМЫ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
-: усиление болей, появление симптома Щеткина-Блюмберга
по всему животу, иррадиация боли в правое плечо
-: увеличенный болезненный желчный пузырь, симптомы Ортнера,
Образцова
I:
S:КАМНЕОБРАЗОВАНИЮ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ СПОСОБСТВУЮТ
-: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные процессы в пузыре, конституция, повышенное количество желчных кислот
-: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные
процессы в пузыре, пол, конституция
-: застой желчи, воспалительные процессы в пузыре, воспалительные процессы в пузыре, пол, повышенное количество желчных кислот
-: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные
процессы в пузыре, повышенное количество желчных кислот
I:
S:БОЛЬНОМУ С ГАНГРЕНОЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПОКАЗАНО
-: отсроченная операция
-: операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии
-: консервативное лечение
-: экстренная операция
-: принятие решения зависит от возраста больного
I:
S:НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
-:холецистэктомия с ревизией желчных путей
-: холецистэктомия
-: холедохолитотомия
-: идеальная холецистолитотомия
I:
S: УВЕЛИЧЕННЫЙ БОЛЕЗНЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
СИМПТОМЫ ОРТНЕРА, ОБРАЗЦОВА, МЕРФИ, КЕРА ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ
-: остром холецистите
-: водянке желчного пузыря
-: симптоме Курвуазье
I:
S: ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ НЕТ ГИПЕРБИЛИРУБИНУРИИ, ПОТОМУ ЧТО НЕПРЯМОЙ БИЛИРУБИН НЕ МОЖЕТ ВЫДЕЛЯТЬСЯ ПОЧКАМИ
-: нет
-: да
I:
S: ДЛЯ КОЛИКИ, ВЫЗВАННОЙ КАМНЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ХАРАКТЕРНЫ
-: иррадиация болей в правую лопатку, симптом Щеткина-Блюмберга
в правом подреберье, высокая температура
-: интенсивная боль в правом подреберье, иррадиация болей в пра-
вую лопатку, симптом Ортнера
-: симптом Ортнера, высокая температура
-: иррадиация болей в правую лопатку, симптом Щеткина-Блюмберга
в правом подреберье, симптом Ортнера
-: симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, симптом
Ортнера
I:
S: СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ
-: безболезненный увеличенный желчный пузырь, больной не желтый
-: болезненный увеличенный желчный пузырь, больной не желтый
-: безболезненный увеличенный желчный пузырь, больной желтый
I:
S: ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАМНЯ В ПУЗЫРНОМ ПРОТОКЕ И ОТСУТСТВИИ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЕНИЕ НОСИТ НАЗВАНИЕ
-: симптом Курвуазье
-: острый холецистит
-: водянка желчного пузыря
I:
S: Внепеченочные протоки расположены в следующей последовательности (от печени к 12-ти перстной кишке)
1.Правый и левый печеночный
2.Общий желчный
3.Пузырный (впадающий)
4.Общий печеночный
I:
S:ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СФИНКТРЫ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
L1: пузырный проток
L2: переход пузырного в общий желчный проток
L3: большой дуоденальный сосочек
L4: верхушка большого дуоденального сосочка
R1: Люткенса
R2: Миризи
R3: Одди
R4: Вестфаля
I:
S: ОКРАШЕННАЯ ЖЕЛЧЬЮ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
ПРИ
-:перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
-: перфорации желчного пузыря
-: длительной механической желтухе
-: разрыве нагноившейся эхинококковой кисты
-: спонтанном желчном перитоните
I:
S:ПОКАЗАНИЯ К СПЕЦИАЛЬНОМУ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
-: расширение холедоха, механическая желтуха в анамнезе
-: расширение холедоха, желтуха в момент операции, множественные
мелкие конкременты в желчном пузыре
-: одиночный крупный конкремент в желчном пузыре
-: холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе
-: холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре
I:
S: МЕТОД ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
-: внутривенная холеграфия
-:холедохоскопия
-: селективная целиакография
-: пероральная холецистография
I:
S: ПРИ ОПУХОЛИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА ЖЕЛТУХА
-: выражена
-: не выражена
-: отсутствует
I:
S: ФРЕНИКУС-СИМПТОМ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ ЭТО СИМПТОМ
I:
S: К СИМПТОМАМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА СЛЕДУЕТ ОТНОСИТЬ
-: Ортнера
-: Мюсси-Георгиевского
-: Мейо-Робсона
-: Мерфи
-: Кера
Ситуационная задача:
При поступлении больной предъявляет жалобы на резкие приступообразные боли в области правого подреберья, рвоту желчью. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Сам больной ведет себя беспокойно, часто меняет положение тела. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья.Полоэжительный симптом Ортнера. Перитонеальных симптомов реет.Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура 36,8, пульс 60 уд/мин.
Диагноз.Острый холецистит
Лечение.Консервативное.
