___________
(наименование структурного подразделения)
| № п/п | Место и характер работы (поз. оборудования по схеме) | Возможные опасные и вредные производственные факторы | Кем выполняется данная работа | Основные мероприятия | |
| по подготовке объекта к газоопасной работе | по безопасному проведению газоопасных работ | ||||
| I - Работы, проводимые с оформлением наряда-допуска по форме прил. 2. | |||||
| II - Работы, проводимые без оформления наряда-допуска с регистрацией в журнале по форме прил. 3. | |||||
| III - Работы, вызванные необходимостью ликвидации или локализации аварии. |
Согласовано:
Производственный (производственно-технический) отдел __________________________
Газоспасательная служба _____________________________________________________
Начальник цеха _____________________________________________________________
Служба техники безопасности__________________________________________________
Приложение 2
Утверждаю
_________________________
(наименование предприятия)
__________________________
(должность, подпись)
"___"_________________20__г.
Наряд-допуск №
На проведение газоопасных работ
(очередной номер
по журналу регистрации
газоопасных работ в ГСС)
1. Цех (производство, установка) _______________________________________________
2. Место проведения работы __________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ________________________________________________
___________
4. Ответственный за подготовительные работы __________________________________
(должность, ф.и.о.)
5. Ответственный за проведение работ__________________________________________
(должность, ф.и.о.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения ____________________________________________________
___________
___________
Приложение ________________________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ____________________
___________
___________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы______________________________
___________
9. Начальник цеха____________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы:
с газоспасательной службой___________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
с службой техники безопасности________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами___________________________________________________
(наименование смежного цеха, фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
| № п/п | Дата и время проведения работ | Ф.и.о. членов бригады | Профессия | С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись | Инструктаж провел должность, ф.и.о., подпись |
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
| Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | Подпись лица, проводившего анализ |
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
| Ответственный за подготовительные работы (фамилия, подпись, дата, время) | Ответственный за проведение газоопасных работ (фамилия, подпись, дата, время) |
14.1. Возможность производства работ подтверждаю:
___________
(подпись представителя ГСС (службы техники безопасности), время, дата)
14.2. К производству работ допускаю:
Начальник смены (подпись, время, дата)________________________________________
15 Срок действия наряда-допуска продлен
| Дата и время проведения работ | Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического) | Возможность производства работ подтверждаю | |
| Ответственный за проведение работ | Начальник смены | Представитель ГСС или службы техники безопасности | Начальник цеха |
16 Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _______________________
___________
___________
(подпись лиц: ответственного за проведение работ, начальника смены, время, дата)
Приложение 3
Журнал
Учета газоопасных работ, проводимых без наряда-допуска согласно п.1.12
________
(наименование подразделения)
| № п/п | Дата и время прове- дения работ | Место прове- дения работ (устан., отделение) | Характер выпол- няемых работ | Меро- приятия по подготовке объекта к проведению газооп. работ выполнены (ф.и.о., подпись ответст- венного) | Меро- приятия, обеспечи- вающие безопасное проведение работ, выполнены (ф.и.о, подпись ответст- венного) | С условиями безопасного выполнения работы ознакомлены (ф.и.о. исполнителей и их подписи) | Результаты анализов воздушной среды в соответствии с пп 2.8, 4.5 и 6.8 | Приме- чание |
Примечание. Мероприятия по подготовке и безопасному проведению газоопасных работ излагаются в инструкциях по рабочим местам
Приложение 4
