Клиника инфекционно - токсического шока 2 ст при менингококкцемии. Неотложная терапия.
Клиника ИТШ 2 степени:
Фаза теплой гипотонии
• Бледность с сероватым оттенком.
• Акроцианоз.
• Кожа холодная, бледная с сероватым оттенком, влажная, акроцианоз
• Симптом «белого пятна»(в норме исчезает через 4-6 секунд).
• Гемморагическая сыпь крупная, обильная, «звёздчатая» с некрозами.
• Температура тела –N. PS - слабый.
• Тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела.
• Тоны сердца глухие.
• АД ↓, систолическое до 70 мм.рт.ст., ЦВД ↓.
• Олигурия.
• Заторможенность, вялость
• Сознание помрачнено(сомноленция, сопор).
• Субкомпенсированный метаболический ацидоз.
• ДВС - синдром II ст.(кровоизлияния, кровотечения)
Интенсивная терапия. Стартовый раствор, объём и скорость инфузии при ИТШ 2 степени.
· Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
· Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
· Оценить состояния больного – гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
· Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
· Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.
Последовательность введения препаратов при ИТШ
- кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
Интенсивная инфузионная терапия: (согласно протоколу МЗ РК - разработчики:Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., Эфендиев И.М. оглы – к.м.н., Баешева Д. А.- д.м.н, Бакыбаев Д.Е.)
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
1. Последовательно 3 струйных введения 0.9% физиологического раствора по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию.
Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию).
Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления.
2. Стартовый раствор – реополиглюкин 10-15 мл /кг, в/в струйно до поднятия АД, затем в/в капельно
- Глюкокортикостероиды -способствуют восстановлению кровообращения.
• при ИТШ 2 степени – в/в струйно суточный расчёт (преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки);
При отсутствии дексаметазона, гидрокортизона можно ввести один преднизолон. Дозы преднизолона: 20 мг/кг веса, 2/3 расчёта сразу в/в струйно, оставшиеся 1/3 расчёта в/в через 6часов (поддерживающая доза).
- Гепарин начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг, под контролем времени свертывания крови.
ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг, под контролем времени свертывания крови.
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови.
Способы введения и дозы - в/в, через каждые 6 часов:
В фазу гипокоагуляции ДВС синдрома - СЗП 10-20 мл/кг.
- Допамин. Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
• коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;
• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;
• ингибиторы протеаз – контрикал – от 500-1000 а.т/е/кг (разовая доза).
• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;
• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;
•Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.
- Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием – левомицетин-сукцинат 100 мг./кг массы.
Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
