В фазу гипокоагуляции ДВС синдрома - СЗП 10-20 мл/кг.

Клиника инфекционно - токсического шока 2 ст при менингококкцемии. Неотложная терапия.

Клиника ИТШ 2 степени:

Фаза теплой гипотонии

• Бледность с сероватым оттенком.

• Акроцианоз.

• Кожа холодная, бледная с сероватым оттенком, влажная, акроцианоз

• Симптом «белого пятна»(в норме исчезает через 4-6 секунд).

• Гемморагическая сыпь крупная, обильная, «звёздчатая» с некрозами.

• Температура тела –N. PS - слабый.

• Тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела.

• Тоны сердца глухие.

• АД ↓, систолическое до 70 мм.рт.ст., ЦВД ↓.

• Олигурия.

• Заторможенность, вялость

• Сознание помрачнено(сомноленция, сопор).

• Субкомпенсированный метаболический ацидоз.

• ДВС - синдром II ст.(кровоизлияния, кровотечения)

Интенсивная терапия. Стартовый раствор, объём и скорость инфузии при ИТШ 2 степени.

· Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

· Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

· Оценить состояния больного – гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

· Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

· Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.

Последовательность введения препаратов при ИТШ

- кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Интенсивная инфузионная терапия: (согласно протоколу МЗ РК - разработчики:Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., Эфендиев И.М. оглы – к.м.н., Баешева Д. А.- д.м.н, Бакыбаев Д.Е.)

 

Последовательность введения препаратов при ИТШ:

 

1. Последовательно 3 струйных введения 0.9% физиологического раствора по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию.

Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию).

Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления.

2. Стартовый раствор – реополиглюкин 10-15 мл /кг, в/в струйно до поднятия АД, затем в/в капельно

- Глюкокортикостероиды -способствуют восстановлению кровообращения.

 

• при ИТШ 2 степени – в/в струйно суточный расчёт (преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки);

При отсутствии дексаметазона, гидрокортизона можно ввести один преднизолон. Дозы преднизолона: 20 мг/кг веса, 2/3 расчёта сразу в/в струйно, оставшиеся 1/3 расчёта в/в через 6часов (поддерживающая доза).

- Гепарин начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг, под контролем времени свертывания крови.

ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг, под контролем времени свертывания крови.

ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови.

Способы введения и дозы - в/в, через каждые 6 часов:

В фазу гипокоагуляции ДВС синдрома - СЗП 10-20 мл/кг.

 

- Допамин. Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

• коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;

• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

• ингибиторы протеаз – контрикал – от 500-1000 а.т/е/кг (разовая доза).

• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;

• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;

•Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.

- Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием – левомицетин-сукцинат 100 мг./кг массы.

Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.