Субъективные методы исследования, расспрос больных.

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1 «Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК_________________

«___»________________2014г

 

 

Области компетенций Модули	Всего уч. часов	Должен освоить	Должен знать	Ресурсы
Модуль Б1 Субъективные методы исследования, расспрос больных. Модуль Б2 Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.		Расспрос. А) Жалобы больного: основные и дополнительные Б) История настоящего заболевания: начало заболевания, особенности течения, проведенное лечение и его эффективность, осложнения, обострения, причина последнего обращения. В) История жизни больного: краткие общебиографические данные, семейный, трудовой и бытовой анамнез, вредные привычки. Питание больного, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Наследственность. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями. Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание (ясное, ступор, сопор, кома, различные виды комы).Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституции и коституциональных типах. Осмотр кожи и слизистых оболочек (бледность, синюшность, желтушность). Пигментация и депигментация. Влажность, сухость, Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы, трофические язвы, пролежни. Тургор кожи. Подкожно-жировая клетчатка. Ее развитие, кахексия. Наличие пастозности и отеков, их локализация, распространенность. Лимфатические узлы. Методика их исследования. Определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения между собой и окружающими тканями. Мышцы: Степень их развития, тонус, сила. Кости: наличие деформации, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: изменение конфигурации, припухлость, болезненность, хруст. Объем активных и пассивных движений. Антропометрические данные: рост, вес. Техника измерения. Значение антропометрических данных. Температура тела. Пальпация: виды (поверхностная и глубокая), общие правила и техника. Перкуссия: правила и техника. Сравнительная и топографическая перкуссия. Аускультация: правила и техника. Непосредственная и посредственная аускультация.	Расспрос. Правила расспроса. Схема расспроса: паспортные данные, жалобы больного, история настоящего заболевания, история жизни больного. Объективные методы исследования: Осмотр. Общие правила осмотра. А) Общий осмотр. Б) Осмотр кожи и слизистых оболочек. В) Подкожно-жировая клетчатка. Г) Лимфатические узлы. Д) Мышцы. Е) Кости. Ж) Суставы. Антропометрические данные. Понятие о пальпации, перкуссии, аускультации.	Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 22-25 стр.

ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК

«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ

ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»

«Талғар медициналық колледжі» МКК

 

УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ

По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

Тема: «Субъективные методы исследования, расспрос больных. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация».

Составила: преподаватель специальных дисциплин

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1«Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК _______________

«___»__________2014 г

План лекции

1. Субъективные методы исследования-понятие.

2. Расспрос больных:

Ø жалоб;

Ø истории заболевания (anamnesis morbi);

Ø истории жизни (anamnesis vitae).

3. Какими бывают объективные методы исследования?

4. Общие правила осмотра.

5. Антропометрические данные.

6. Понятие о пальпации, перкуссии, аускультации.

 

Субъективные методы исследования, расспрос больных.

 

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос(interrogatio) - это "медленный и тяжелый путь". Между тем,субъективные ощущения больного являются путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин).

Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Это один из важных диагностических способов. Информация даётся самим пациентом, родственниками больного или свидетелями болезни.

Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.Известно, что правильный диагноз по данным опроса можно поставить у 50% больных, а на основании опроса и физикальныхметодов – в 80-85% случаев. И лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследования

Необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия. Совершенно очевидно, что многие заболевания имеют, так называемые функциональные наслоения и сопровождаются изменениями психики («мне стало легче после разговора»).

Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов

– медицинский работник должен обладать способностью находить общий язык с любым пациентом;

– беседу с пациентом следует вести «один на один», присутствие третьих лиц исключается;

– пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

– цивилизованный пациент должен быть информирован о характере болезни и перспективах лечения;

– постановку вопросов, их форму и содержание необходимо адаптировать к уровню общего развития больного.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания (anamnesis morbi);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл.

Во-первых, он является демонстрацией внимания к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны пациента.

Во-вторых, во время изложения больным его жалоб медицинский работник изучает пациента, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена.

Жалобы пациента делятся на основные и дополнительные.

Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Дополнительные жалобы свойственны сопутствующим болезням.

История настоящего заболев ания или ANAMNESIS MORBI – следующий раздел расспроса. Главное в анамнезе – информация о болезни, динамике клинических проявлений, характеристика обострений и ремиссий, причинах госпитализаций, эффекте различных видов лечения.

– описать течение болезни в хронологическом порядке - когда заболел, как

оно началось, как протекало, какое лечение, какое исследование, эффект лечения, причина госпитализации.

История жизни или ANAMNESIS VITAE – это сведения о жизни пациента, предшествующей обращению в лечебное учреждение. Здесь следует выяснить, откуда родом, в какой семье родился, как рос и развивался в детстве и юности, уровень образования, где и кем работал, условия и образ настоящей жизни. Установка вопросов:

- где родился, как рос и развивался, образование и профессия (контакт с

профессиональной вредностью), служба в армии, у женщин – гинекологический

анамнез (с какого возраста месячные, беременность, роды, аборты, выкидыши, климакс)

- вредные привычки (сколько курит, алкоголь, наркотики)

- семейное положение

- наследственность (только близкие)

- аллергологический анамнез (указать на что аллергия, если нет, то пишем –

аллергию отрицает)

- вирусный гепатит (маркировать историю болезни и указать год)

- венерологические заболевания и туберкулёз

- гемотрансфузии и реакции на них

- перенесенные заболевания (травмы, операции с указанием года и диагноза)

Полученная информация имеет большое значение, может быть ключом к правильному диагнозу, а также к программе вмешательства в естественное течение болезни. Кроме этого, расспрос включает выяснение перенесенных ранее заболеваний и операций, сведений о наследственности, переносимости лекарственных средств, а также аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

 

Г.А. Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

 

Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Объективные методы обследования.

Осмотр – больной раздет по пояс, проводится при естественном освещении (habitus – общий вид больного)

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов. Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая(нарушение мозгового кровообращения связанное с развитием циркуляторной гипоксии мозга), гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая).

4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).

Телосложение

6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).

Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).

2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

3. Рубцы (размер, локализация, характер).

4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).

6. Тургор (эластичность) кожи (обычный, повышенный, пониженный).

7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" (бронхоэктатическая болезнь) "ложкообразные").

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1. Цвет и локализацию изменений их окраски.

2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

3. Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.

3. Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование л имфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигурацию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.