Методы обследования больных с заболеваниями печени.

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1 «Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК_________________

«___»________________2014г

 

Области компетенций Модули	Всего учеб- ных часов	Должен освоить	Должен знать	Ресурсы
Модуль В10 Методы обследования больных с заболеваниями печени, Синдром желтухи, портальной гипертензии, печеночной недостаточности, гепатолиенальный синдром.		Расспрос. Жалобы: А) Боли: механизм их возникновения. Локализация, иррадиация, характер, продолжительность. Б) Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота. Осмотр: А) степень нарушения питания. Б) Состояние кожных покровов, наличие сосудистых звездочек, ксантелазм, расчесов, печеночных ладоней, геморрагии. В) Желтуха. Виды желтух, механизм возникновения. Г) Симптомы «барабанных палочек», гинекомастия, выпадение волос. В) осмотр живота. Увеличение живота (асцит). Выпячивание подреберья (увеличение печени и селезенки). Наличие венозных коллатералей на передней брюшной стенке. 4. Пальпация: методика пальпации печени. 5. Перкуссия границ печеночной тупости. Размеры печени по Курлову. 6. Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. 7. Определение показателей пигментного обмена, жирового обмена, Углеводного и белкового обменов. Исследование ферментов. Дуоденальное зондирование. Пункция печени, лапароскопия, УЗИ. Радиоизотопное исследование. Сканирование печени. Компьютерная томография печени. 6. Синдром желтухи, портальной гипертензии, печеночной недостаточности, гепатолиенальный синдром.	Анатомо-физиологические особенности печени. Расспрос. Осмотр. Пальпация печени. Правила пальпации. Диагностическое значение. Перкуссия печени. Границы печени. Диагностическое значение. Диагностическое значение лабораторных и инструментальных метолов исследования. Синдромы. Определение.	Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 201-248стр.

ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК

«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ

ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»

«Талғар медициналық колледжі» МКК

 

УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ

По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

Тема: «Методы обследования больных с заболеваниями печени.

Синдром желтухи, портальной гипертензии, печеночной

недостаточности, гепатолиенальный синдром».

Составила: преподаватель специальных дисциплин

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1«Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК _______________

«___»__________2014 г

План лекции

1. Расспрос больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (характер боли, локализация болей, диспепсические расстройства).

2. Осмотр - на степень нарушения питания, состояние кожных покровов, наличие сосудистых звёздочек, ксантелазм, печеночных ладоней, расчёсов,) геморрагий.

3. Пальпация печени.

4. Перкуссия границ печеночной тупости.

5. Диагностическое значение лабораторных и инструментальных метолов исследования.

6. Синдром желтухи, портальной гипертензии, печеночной недостаточности, гепатолиенальный синдром.

Методы обследования больных с заболеваниями печени.

 

РАССПРОС ПАЦИЕНТА.

Наиболее часто встречающиеся жалобы: боли в животе, диспептические рас-стройства, кожный зуд, увеличение живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области, могут иметь различный характер:

- длительные, тупые и ноющие создают ощущение тяжести, давления, распи-рания в правом подреберье, могут иррадировать в правое плечо, руку, ло-патку или межлопаточное пространство (при гепатитах и холециститах);

- приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникает вне-запно, приобретает резкий невыносимый характер (при желчекаменной бо-лезни).

Диспептические жалобы: понижение аппетита, чувство горечи, металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, или поносы. Их появление связано с расстройством секреции желчи, а значит перевариванием жира в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.

Лихорадка – при острых холециститах и холангитах, при абсцессе, раке пече-ни, гастритах и активных циррозах.

Желтуха развивается при накоплении в крови и тканях желчных пигментов. Может возникать быстро или постепенно. Может быть постоянной в течение многих месяцев и лет.

Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Его причиной является накопление в крови желчных кислот, которые в норме выделяются печенью с желчью. Они раздражают чувствительные нервные окончания кожи. Зуд носит упорный характер и может беспокоить больных в ночное время.

Увеличение размеров живота вследствие:

- скопления асцитической жидкости;

- выраженного метеоризма;

- значительного увеличения печени и селезенки

Анамнез.

Выясняется:

- не было ли в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря;

- возможные этиологические факторы для развития заболеваний этих орга-нов: пристрастие к жирной мясной пище, контакты с химическими, расти-

тельными и лекарственными ядами (алкоголь, соединения фосфора, мышь-яка, серебра, свинца, меди, аминазин);

- перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (малярия, лямблиоз, брюшной тиф, сифилис, вирусный гепатит;

- заболевания других органов ЖКТ (гастрит, панкреатит, колит);

- наследственная предрасположенность.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Осмотр.

Оценка общего состояния больного от удовлетворительного до крайне тя-желого (при острых воспалительных заболеваниях и печеночной недостаточ-ности). Нарушение сознания в виде эйфории или его угнетение при печеночной недостаточности, вплоть до полной потери сознания при печеночной коме. Похудание до кахексии при циррозах и опухолях. Гиперстенический тип характерен для больных с желчекаменной болезнью.

Кожа и слизистые: желтуха при осмотре раньше всего видна на склерах глаз и мягком небе, затем окрашиваются ладони и подошвы, следом желтеет вся кожа. Оттенки: от лимонно-желтого, оранжево-желтого, зеленовато-желтого, до черновато-бронзового. Кроме желтухи, бледность кожи после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, следы расчесов при кожном зуде. Ксантоматозные бляшки на веках, кистях, локтях, стопах – являются проявле-нием нарушения холестеринового обмена при циррозах печени. Сосудистые звездочки – телеангиэктазии, представляют собой слегка возвышающиеся пульсирующие ангиомы с лучеобразно отходящими мелкими веточками (от булавочной головки до 1 см в диаметре). Локализация: на лице, шее, груди, спине (при хронических гепатитах, циррозах).

Печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и стоп в области возвышения большого пальца и мизинца. При надавливании они бледнеют, а после прекращения давления быстро краснеют.

Осмотр живота.

1. Асцит.

2. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Выпячивание правого подреберья и подложечной области.

Перкуссия. Определяют границы, величину и конфигурацию печени.

Увеличение печени происходит в основном вниз, поэтому важно определение нижней границы печени.

В норме она располагается:

по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги;

по передней срединной на 4-6 см ниже мечевидного отростка;

по левой около-грудинной линии по краю левой реберной дуги.

Легкая перкуссия по поверхности печени и желчного пузыря бывает болезненной при воспалительных процессах в них.

Пальпация. Проводится в положении больного стоя или лежа на спине, в от-дельных случаях на левом боку. Позволяет определить зону болезненности, состояние края печени (мягкий, плотный, неровный острый, закругленный, болезненный).

В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже реберной дуги: мягкий, острый и не болезненный.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Функциональное исследование печени:

Сущность функциональных проб состоит в том, что к печени предъявляются требования повышенные настолько, что больной орган не может с ними справиться, то есть используется метод нагрузок.

Одни пробы исследуют специфическую деятельность печени (пигментная, обезвреживающая, белковообразовательная), другие частично выявляют функцию печени, так как её участие в данном обмене связано с другими органами (углеводный, водный, жировой обмен).

Пигментный обмен от этой функции печени свидетельствует содержание билирубина в сыворотке крови, в кале и моче.

В норме общего билирубина в сыворотке крови 8,5 – 20,5 мкмоль/л,

прямого - 5,1 мкмоль/л,

непрямого до 12 мкмоль/л.

Увеличение общего билирубина происходит при повреждении клеток печени воспалительным токсическим или неопластическим процессом, при гемолитических заболеваниях. Увеличение прямого билирубина – при механической желтухе, повреждении клеток печени рядом лекарств, отравлении беленой. Увеличение непрямого билирубина – при гемолитической анемии, приёме некоторых лекарственных средств.

Углеводный обмен. 10% массы печени приходится на гликоген, который здесь образуется, при необходимости переходит в глюкозу.

В норме глюкозы в крови 3,5 – 5,5 ммоль/л.

Белковый обмен.

В печени происходит синтез и депонирование белков. Продукты распада тканевых белков обезвреживаются и удаляются, образующийся в процессе обмена аммиак превращается в менее токсичную мочевину. Печень строит белки крови: альбумин, глобулины (альфа, бетта, гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты; образует липопротеины.

В норме:

Общий белок 65-85 г/л;

Белковые фракции: альбумины 58-69 ммоль/л

глобулины 43 ммоль/л

Фибриноген 2 - 4 г

Протромбиновый индекс 80-105%.

Для определения нарушения белкового обмена проводят осадочные пробы:

- тимоловая (в норме 0-4 ЕД);

- сулемовая (в норме 1,6-2,2 мл раствора);

- формоловая (в норме отрицательная).

Жировой обмен.

Печень играет основную роль в синтезе и распаде жиров, фосфолипидов, холестерина и поддержании его уровня в крови.

Холестерин в сыворотке крови в норме - 3,0-5,18 ммоль/л

Исследование ферментов печени.

Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других.

В норме в сыворотке крови

АсАТ 0,1-0,45 ммоль/л;

АлАТ 0,1-0,68 ммоль/л;

Щелочной фосфатазы 0,5-1,3 ммоль/л.

Обевреживающая функция печени оценивается пробой с нагрузкой бензойнокислым натрием.

2. УЗИ: с его помощью можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты, абсцессы, опухоли печени, установить расположение желчного пузыря и оценить состояние его стенок, выявить наличие в нем камней.

3. Лапароскопия: эндоскопический осмотр брюшной полости печени снаружи, можно установить причину асцита, сделать прицельную биопсию печени, определить характер желтухи.