Клиническое обоснование диагноза

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Л. Г. А.

2. Пол: мужской

3. Возраст: 01.09.1940 (76 лет)

4. Постоянное место жительства: Московская обл., Раменский район, г. Раменское

5. Профессия: Пенсионер

6. Семейное положение: женат

7. Время и дата поступления в стационар: 09:00 13.10.2016

8. Дата курации: 21.10.2016

 

 

Диагноз при поступлении L28.1, Почесуха узловатая

 

 

Сопутствующие заболевания Отсутствуют

 

Жалобы при поступлении На высыпания на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей и животе, сопровождающиеся выраженным постоянным зудом.

Анамнез жизни

1. Наследственность: не отягощена.

2. В детстве рос и развивался: соответственно возрасту.

3. Трудовая жизнь: образование среднетехническое. Пенсионер

4. Перенесенные заболевания: Грыжесечение, Иссечение поздней лучевой язвы в области нижней трети левой голени с одномоментной пластикой (27.05.2016).

5. Семейное положение: женат.

6. Условия труда и быта: нормальные.

7. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.

8. Аллергологический анемнез и лекарственная непереносимость: не отягощен.

9. Семейный анамнез: Отец – умер; мать – 1919 г.р. (умерла); братья, сестры – отсутствуют; дети – 2 сына (здоровы).

 

Данные объективного обследования

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Рост 170см, вес 65кг. Телосложение астеническое. Кожные покровы вне очагов поражения чистые, бледно-розовой окраски. Видимые слизистые чистые; ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

 

 

Анамнез заболевания кожи

Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появились высыпания на коже верхних конечностей, сопровождаемые зудом. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Наблюдал увеличение количества высыпаний и усиление зуда. В апреле 2014 года с данными жалобами обратился к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Аллергический дерматит», проводилась комплексная терапия антигистаминными средствами, десенсибилизирующие препараты, местно: топические стероиды, без выраженного эффекта. В мае 2014 года был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «Варикозное расширение вен нижних конечностей» с язвой и воспалением. В стационаре осмотрен дерматологом и поставлен диагноз «Пруриго», рекомендовано: Анвифен, Кестин (эбастин), местно – адвантан мазь, без выраженного эффекта. Проводилась ДЛТ по поводу базалиомы нижней трети левой голени в 2012 году, которая была подтверждена гистологически. Терапия была осложнена развитием язвенного дефекта, по поводу которого пациент получал лечение в хирургическом отделении больницы – раневое покрытие «Биокол» с положительным эффектом в виде очищения, активной грануляции, язвенного дефекта и уменьшения болезненности. С 09.07.2014г. по 25.07.2014г. проходил лечение в ККВБ им. В.А.Рахманова с диагнозом «Почесуха узловатая». Проводилась терапия: Реополиглюкин 200мл в/в, антигистаминная терапия, трициклические антидепрессанты, сосудистые препараты, местное лечение, ФТЛ, с положительным эффектом в виде регресса высыпаний с исходом в остаточную гиперпигментацию. Выписан с рекомендациями о прохождении лечения в больнице по поводу язвенного дефекта нижней трети левой голени. Проходил стационарное лечение в ФМБИ им А.И. Бурназяна с диагнозом «Поздняя лучевая язва медиальной лодыжки левой стопы». С 28.07.2014г. по 14.08.2014г. проводилась консервативная терапия. Повторная госпитализация с 02.09.2014г. для введения аутологических стволовых клеток с целью стимуляции заживления и эпителизации лучевой язвы, а также проводилась гипосенсибилизирующая терапия, местная терапия, оксигенотерапия. Выписан с положительной динамикой. В сентябре 2014 года отметил обострение кожного процесса. Дерматологом по месту жительства 30.09.2014г. произведена инъекция Дипроспана (бетаметазон), антигистаминные, десенсибилизирующие, трициклические антидепрессанты, местное лечение ФТЛ. Выписан с регрессом высыпаний с исходом в остаточную гиперпигментацию. Очередное обострение кожного процесса, связанного на фоне стресса, с января 2015г., по поводу чего был госпитализирован. Получал следующую терапию: плазмоферез, УФО, амитриптилин, димедрол, трентал, аскорутин, местное лечение, отмечался практические полный регресс высыпаний. После данной госпитализации пациент начал курс лечения язвенного постлучевого дефекта в ФГБУ им А.И. Бурназяна. Была проведена операция иссечения поздней лучевой язвы с одномоментной пластикой раневого дефекта мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке. В дальнейшем был выявлен частичный некроз лоскута. Последняя операция проведена 09.06.2015г. – тангенсальное иссечение поверхности некроза с одномоментной пластикой кожно-жировым лоскутом на сосудистой ножке. Дополнительно проводились процедуры ГБО, магнитотерапии. Наблюдался амбулаторно до настоящего времени. Прекратил приём преднизолона на уровне дозы 2 таблеток в день. Настоящее обострение почесухи в сентябре 2016 года, находясь на даче, в процессе кошения травы и покраски, отметил увеличение количества высыпаний в виде единичных элементов на коже живота, области локтевых суставов, бедер и голеней с выраженным мучительным зудом и быстрым распространением процесса. Рецидив заболевания связывает с сильным психо-эмоциональным стрессом. В настоящий момент, в связи с тяжестью и распространенностью кожного процесса госпитализирован в ККВБ им. В.А.Рахманова для проведения комплексного лечения в условиях стационара.

Локальный статус

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь немногочисленная. Высыпания локализуются на туловище, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена крупными папулами. Папулы имеют полушаровидную форму, округлые правильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул синюшно-красный. Поверхность шероховатая, плотной консистенции. В очагах поражения выражены экскориации, покрытые геморрагическими корочками. На коже нижней трети левой голени имеется послеоперационный дефект в виде кожного лоскута без признаков воспаления. Дермографизм красный, стойкий. Слизистые оболочки не поражены, ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Волосы не изменены. Субъективно интенсивный зуд в местах высыпаний.

Дифференциальный диагноз

1. Красный плоский лишай, бородавчатая форма (полигональные папулы, высыпания на слизистых оболочках).

 

Окончательный диагноз

Почесуха узловатая

Клиническое обоснование диагноза

1. В пользу диагноза «Почесуха» говорят такие факты, как:

- жалобы на высыпания на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей и животе, сопровождающиеся выраженным постоянным зудом;

- обострения, связанные с психо-эмоциональным стрессом.

2. Узловатый вид почесухи диагностирован на основании локального статуса:

- Немногочисленные крупные папулы на сгибательных поверхностях конечностей и животе, в области высыпания геморрагические корочки.

 

 

Лечение

1. Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых. Устранение возможных причинных факторов.

2. Глюкокортикостероиды:

- Преднизолон 30мг с постепенным снижением дозы до 10мг.

3. Антигистаминные и седативные препараты

- Димедрол (дифенгидрамин) 1мл в/м 1 раз в день;

- Диазолин (мебгидролин) 50мг 1 таблетка 2 раза в день утром и днём.

4. Психотропные средства

- Аминазин (хлорпромазин) 25мг, в/м 0,15 г 3 раза в день

 

Местно:

-Синафлан (флуоцинолона ацетонид) мазь 1 раз в день

-2% Ксероформ мазь 1 раз в день

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 

Карта N ____ Фамилия И.О. больного ________________________ Палата N___

 

Дата

01.09

02.09

03.09

04.09

05.09

06.09

07.09

08.09

День болезни

День пребывания в стационаре

П

АД

Т град.

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

В

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна