Технологии коррекционной работы при раннем аутизме

Как следует из анализа историй развития аутичных детей, признаки аутистического развития могут проявляться в раннем возрасте по-разному. Они выражаются с большей или меньшей интенсивностью, начинают проявляться сразу либо проходит какой-то этап относительно благополучного развития с едва уловимыми тенденциями будущего неблагополучия. Поэтому и родители оказываются в разном положении: одни начинают тревожиться уже с первых месяцев жизни младенца, другие — внезапно осознают то, что ребенок, подававший вначале признаки блестящего интеллектуального и речевого развития, имеет столь серьезные проблемы.

Даже если беспокойство у матерей возникает достаточно рано, обращение за помощью к специалистам обычно бывает малоэффективным. К сожалению, у нас нет практически служб помощи детям раннего возраста с угрозой неблагополучного аффективного развития. Специалисты, к которым традиционно могут обратиться родители (педиатр, невропатолог, ортопед), не могут оказать таким детям достаточную помощь в плане ранних коррекционных воздействий.

Выраженные трудности взаимодействия с малышом у близких возникают обычно ближе к 2—2,5 годам, когда становятся более интенсивными их попытки произвольной организации ребенка. Во многих случаях в это время резко ухудшается его состояние. Например, могут появиться какие-то выраженные страхи, агрессивность, навязчивые движения, может разладиться сон, не наблюдается заметного развития речи либо она начинает угасать, сворачиваться, ребенок перестает реагировать на обращение, уходит в себя или становится возбужденным. Обычно родители пытаются объяснить происходящее какой-то объективной причиной — следствие серьезной соматической болезни или тяжелого переживания малыша, возникновения стрессовой для него ситуации (например, выход матери на работу или неудачная попытка отдать в ясли). Выдвигаемые объяснения вполне понятны: формирующаяся детская психика хрупка, но она и пластична. Однако в данном случае неблагоприятная ситуация проходит, а проблемы не только не уменьшаются, но, наоборот, начинают нарастать и фиксироваться.

Вне зависимости от того, как рано родители стали обнаруживать трудности взаимодействия с ребенком и насколько тонко их почувствовали, весь комплекс их жалоб и, соответственно, основных проблем воспитания можно разделить условно на две категории:

одна больше связана со становящимися с возрастом все более очевидными трудностями организации ребенка, обусловленными его быстрой истощаемостью; проблемами привлечения внимания, переключения с того, что его захватывает; с отсутствием постоянной реакции на обращение; особенностями речевого и моторного развития; невыраженностью подражания;

вторая имеет отношение к поведенческим трудностям, нарастающим к моменту оформления синдрома, — страхам, агрессии и самоагрессии, негативизму, влечениям, нарушению чувства самосохранения, отсутствию или слабости эмоциональной привязанности, все большей выраженности стереотипности поведения.

Большое значение в успешности коррекционной работы имеет правильная оценка динамики развития ребенка. Даже когда близкие ребенка очень внимательны ко всем его проявлениям: и к небольшим ухудшениям состояния и к малейшему его продвижению в сторону новых положительных приобретений, им в оценке этих изменений часто нужна помощь специалиста. Быстрое привыкание к новым возможностям малыша, а иногда и некоторая их недооценка, либо, напротив, большое желание принять отдельные признаки зарождающейся способности за упрочившееся умение — естественные последствия каждодневной жизни с ребенком и невозможности стать на позицию стороннего объективного наблюдателя.

Кроме того, часто новые способы реагирования ребенка, новые особенности его поведения трудно оценить однозначно. Например, малыш стал агрессивным или жадным, или у него появились страхи, или он стал требовать постоянного присутствия мамы — что это «плюс» или «минус»? Для того чтобы адекватнее оценить эти и другие изменения, нужно хорошо помнить «точку отсчета» — исходный уровень возможностей его взаимодействия с окружением и рассматривать появившиеся ноовообразования в сравнении с ним и в общем контексте поведения. Например, появление страхов у ребенка, у которого раньше не было чувства края, который спокойно мог убежать от мамы, не реагировать на боль, свидетельствует, безусловно, о положительной динамике психического развития — о зарождении нового уровня в его контактах с миром. Если малыш, раньше индифферентно относившийся к близким, стал проявлять сверхпривязанность к маме или ранее ничего не просящий ребенок стал надоедать, приставать к родителям, а пассивно подчиняемый — проявлять негативизм и агрессию, — это, конечно, усложняет жизнь всей семьи, создает часто новые серьезные проблемы, но никак не говорит об ухудшении состояния ребенка.

Адекватная оценка изменений, происходящих с ребенком, нужна не только для того, чтобы понять, правильно ли было организовано взаимодействие с ним, но и чтобы определить, в каком направлении стоит двигаться дальше, к освоению каких следующих новых способов взаимодействия с окружением его следует осторожно подводить.

Учитывая описанные закономерности аутистического дизонтогенеза, постараемся сформулировать правила организации коррекционной работы с ребенком, имеющим признаки такого развития в раннем возрасте.

1. Логика аффективного развития аутичного ребенка отражает направленность на создание надежных способов аутостимуляции, повышающей его психический тонус и заглушающей постоянно возникающий дискомфорт, хроническое состояние тревоги и массивные страхи. В то время как в норме погружение младенца в поток сенсорной стимуляции идет в одном русле с его взаимодействием с матерью, то здесь уже в первые месяцы жизни ребенка особая захваченность сенсорными переживаниями начинает препятствовать этому взаимодействию и развивается в самостоятельную линию, блокирующую важнейший механизм эмоционального тонизирования от другого человека.

Коррекционный подход направлен на объединение этих двух линий в единую. Поскольку линия механической аутостимуляцш ребенка является сильнее, взрослому человеку необходимо подключаться к ней, становиться ее неотъемлемой частью и постепенно уже изнутри наполнять ее новым содержанием эмоционального общения.

2. Помимо искажения психического развития мы видим в любом случае, даже при наличии каких-то избирательных способностей у ребенка с РДА, его выраженную эмоциональную незрелость. Необходимо помнить о том, что он легко пресыщается даже приятными впечатлениями; что он часто действительно не может подождать обещанного; что ему нельзя предлагать ситуацию выбор, в которой он беспомощен; что ему нужно время для того, чтобы пережить полученное впечатление или информацию (поэтому характерны отсроченные реакции); что он стремится стереотипизировать взаимодействие с окружающим.

Перечисленные особенности не являются в принципе патологичными, они характерны для очень ранних этапов нормального развития. Поэтому, вступая во взаимодействие с ребенком, имеющим трудности аффективного развития, надо учитывать его реальный «эмоциональный возраст».

3. Превышение доступного ребенку уровня взаимодействия неизбежно вызовет у него уход от возможного контакта, появление нежелательных протестных реакций: негативизма, агрессии или самоагрессии — и фиксацию негативного опыта общения. Основные параметры, по которым можно определить этот допустимый уровень взаимодействия, следующие:

какая дистанция общения для ребенка более приемлема. Насколько близко он сам приближается к взрослому и насколько близко подпускает его. Можно ли взять его на руки, и как он при этом сидит (напряженно, приваливается, карабкается), как относится к тактильному контакту, смотрит ли в лицо и как долго. Насколько легко эмоционально «заражается». Как он ведет себя с близкими и как с незнакомыми людьми. Насколько он может отпустить от себя маму;

каковы его излюбленные занятия, когда он предоставлен сам себе: бродить или бегать по комнате, раскачиваться, подпрыгивать, что-то крутить, перебирать, раскладывать, листать книгу и др.;

как он обследует окружающие предметы: рассматривает; обнюхивает; тащит в рот; рассеянно, не глядя, берет в руку и тотчас бросает; смотрит издали, боковым зрением. Как использует игрушки: обращает внимание лишь на какие-то детали (крутит колеса машины, трясет веревочкой), манипулирует игрушкой для извлечения какого-либо сенсорного эффекта (стучит, грызет, кидает, возит), проигрывает элементы сюжета (кладет куклу в кровать, кормит, нагружает машину, что-то строит из кублков); насколько эти манипуляции однообразны;

сложились ли какие-то стереотипы бытовых навыков, насколько они развернуты, насколько жестко привязаны к привычной ситуации;

использует ли он речь и в каких целях: комментирует, обращается, использует как аутостимуляцию (повторяет одно и то же аффективно заряженное слово, высказывание, выкрикивает, скандирует). Насколько она стереотипна, характерны ли эхолалии, в каком лице он говорит о себе;

как он ведет себя в ситуациях дискомфорта, страха: замирает, возникают панические реакции, агрессия, самоагрессия, обращается к близким, жалуется, усиливаются двигательные стереотипии, стремится повторить или проговорить травмировавшую ситуацию;

каково его поведение при радости: возбуждается, усиливаются двигательные стереотипии, стремился поделиться своим приятным переживанием с близкими;

как он реагирует на запрет: игнорирует, пугается, делает назло, становится агрессивным, кричит;

как легче его успокоить при возбуждении, при расстройстве:! взять на руки, приласкать, отвлечь (чем? — любимым лакомством привычным занятием, уговорами);

как долго можно удерживать его внимание и на чем: на игрушке, книге, рисунке, фотографиях, пазлах, мыльных пузырях, свечке или фонарике, возне с водой и т.д.;

как он относится к включению взрослых в его занятие (уходит, протестует, принимает, повторяет какие-то элементы игры взрослого или отрывки его комментария). Если позволяет включаться, то насколько можно развернуть игру или комментарий.

По перечисленным выше основным параметрам, характеризующим как свободное поведение ребенка, так и его активность создаваемых ситуациях взаимодействия можно определить его способности в непроизвольной активности и возможности его произвольной организации. Данные непосредственного наблюдения должны дополняться сведениями родителей о тех навыках и способностях, которые ребенок демонстрирует в привычных (дома и условиях и может воспроизвести только в строго стереотипной ситуации. Способности ребенка в его аутостимуляционной активности могут быть реализованы и использованы для развития с постепенно усложняющихся форм взаимодействия в правильно организованной среде.

4. Основная нагрузка, как физическая, так и психическая в воспитании ребенка ложится на его мать. Нужна регулярная помощь специалистов, которые могли бы квалифицированно нить состояние ребенка, его динамику, подсказать матери конкретные коррекционные приемы в работе с ним, наметить следующие закономерные этапы психологической коррекции и обучет Однако в попытках наладить взаимодействие с ребенком с серьезными нарушениями эмоционального развития, особенно раннего возраста, специалист не должен подменять родителей. Механизм привязанности должен быть сформирован именно к матери, имений она должна научиться самостоятельно управлять поведением малыша, справляться с его состояниями повышенной тревожной агрессивности.

Необходимость активного участия всех членов семьи, родных в воспитании такого ребенка связана с особыми трудностями формирования у него разнообразных форм контакта. Маленький ребенок с благополучно протекающим аффективным развитием справляется с этим сам примерно уже с полугодовалого возраста, прекрасно ориентируясь в нюансах взаимодействия с мамой, папой, бабушкой, братом и другими близкими, зная, кому он может пожаловаться, с кем пошалить и т. д. Аутичный ребенок может вступать в контакт обычно в жестко стереотипной форме, неукоснительного соблюдения которой он требует ото всех недифференцированно, либо привязывается симбиотически только к одному лицу и тогда не допускаются до взаимодействия все остальные. Раннее подключение к контакту других близких может несколько смягчить эту проблему, сделать взаимодействие с окружающими людьми более разнообразным и гибким (за счет складывания не одного, а нескольких стереотипов общения).

Еще одна причина важности подключения других родных — необходимость участия, по крайней мере, одновременно двух взрослых для отлаживания у малыша различных форм реагирования. Распределение ролей между ними происходит следующим образом: один берет на себя как бы внешний контакт с ребенком — пытается войти с ним во взаимодействие, спровоцировать его активность, подключиться к его аутрстимуляции, поддержать адекватно его спонтанные проявления; второй — активно помогает ребенку войти в это взаимодействие, работая его телом, руками, ногами, вокализируя за него и вместе с ним, оформляя его звуки в нужные по смыслу ситуации слова, эмоционально реагируя за него, поддерживая и усиливая его малейшие намеки на вступление в контакт. Из рассказов некоторых родителей аутичных детей мы знаем, что именно таким путем у ребенка формировались элементы подражания, игры, моторных навыков, вызывалась и развивалась речь.