СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДЕРМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
1. Паспортна частина (П.І.Б., вік, місце проживання, професія).
Звідки, ким, з якою метаю направлений хворий?
3. Скарги хворого (по можливості словами пацієнта).
4. Анамнез захворювання (Аnamnes mоrbi): коли почалася хвороба, її перебіг, яка, де спочатку з'явилась висипка, як розповсюджувалась і т.д. Загальні розлади організму, що передували захворюванню. З чим хворий пов'язує виникнення своєї хвороби і загострення? Як раніше лікувався хворий (чи спостерігався позитивний ефект, якщо «так», то більш конкретно від чого? Чи супроводжується захворювання суб'єктивними відчуттями?
5. Особистий анамнез (Аnamnes vitae): все, що стосується хворого: котрим по рахунку народився, як зростав і розвивався, хвороби дитинства, хвороби зрілого віку. Поранення, операції, тощо.
Шкідливі звички. Початок статевого життя. Одружений, заміжня (чи ні). Вагітності (кількість) та їх наслідки, пологи (кількість). Умови проживання, професійної діяльності та можливі професійні шкідливості. Харчовий режим та характер харчування.
6. Родинний анамнез: все, ще стосується стану здоров'я батьків, братів, сестер, Обтяжуючи хвороби: туберкульоз, сифіліс, ендокринні (цукровий діабет), психічні, тяжкі шкірні захворювання, онкологічні, тощо.
7. Загальний статус (Status present objectives): загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий), рост, вага, статура (нормостенік, гіперстенік, гіпостенік), харчування (нормальне, підвищене, знижене), шкіра поза вогнищ ураження; тургор, колір, потовиділення, саловиділення, дермографізм, чутливість, підшкірно жирова клітковина, стан лімфатичних вузлів. Жїстково-м'язова система (опорно-рухательний апарат). Серцево-судинна система: межі серця, серцеві тони, пульс, артеріальний тиск. Дихальна система: верхні дихальні шляхи, легені (межі, дихальні шуми). Органи травлення: зуби, язик, мигдалики, ШКТ, підшлункова залоза, печінка, селезінка. Сечо-статева система (нирки, сечовивідні шляхи). Центральна нервова система. Сон. Периферійна нервова система, рефлекси: сухожилкові, зірничні. Зір, слух, нюх, дотик, смак. Ендокринна система. Статеві органи, щитовидна залоза, тощо).
8. Локальний статус (Status localis): викладення повинно бути у вигляді зв'язаної розповіді). Характер ураження шкіри (запальний, незапальний; гострий, підгострий, хронічний). Кільсть висипу (висип: рясна – дифузна, дисемінована, скудна-незначна, поодинокі-локальні висипання, одне вогнище). Розповсюдженість висипу. Локалізація (основних вогнищ, переважна локалізація, менш уражені ділянки, вільні від висипки міста). Симетричність чи асиметричніть висипки. Мономорфність чи поліморфність висипки, характер поліморфізму (справжній, хибний). Опис вогнищ враження: вогнище - розмір, межі, окреслення, колір, консистенція, набряк, атрофія, морфологічні елементи на фоні вогнищ і навколо них. Опис елементів висипки - первинні, вторинні (величина, рельєф, колір - основний та відтінки, межі, консистенція, додаткові ознаки). Взаєморозташування елементів висипу та вогнищ (рівномірне, згруповане, фокусне, ізольоване, злиття). Периферичний ріст. Стан слизових оболонок. Волосся в зонах ураження. Нігті Суб'єктивні відчуття (характер, ступінь, тривалість і коливання на протязі доби, де найбільш виражений, від чого збільшуються і зменшуються).
9. Лабораторні дослідження (загальні та спеціальні),
10. Попередній діагноз і його обґрунтування (на підставі скарг…, анамнезу захворювання…, особистого анамнезу…, родинного анамнезу…, загального статусу…, локального статусу…, лабораторних дослідженнь можна виставитипопередній діагноз:. Також обґрунтувати стадію, форму і т.д. дерматозу.
11. Диференційний діагноз (3-4) захворювання.
Заключний діагноз
Етіологія і патогенез захворювання у даного хворого.
14. Лікування, його обґрунтування. Режим, дієта. Лікування: загальне, місцеве. Рецепти.
15. Прогноз захворювання у даного хворого: для життя, остаточного одужання, праці.
16. Профілактика хвороби (чи її загострень) у даного хворого.
17. Щоденник.
18. Епікриз. Хворий Ф. І. По-б., був госпіталізований у дерматологічне відділення … лікарні … 20008р., з діагнозом: …, за направленням… При госпіталізації висував наступні скарги…Був обстежений, проведені наступні аналізи: … Внаслідок лікування наступило… Був виписаний з … (чи продовжує лікування). Рекомендації.
