История болезни (основная информация)---------------------------------------------------------------------------3
Анамнез--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3
Общее исследование--------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Исследование отдельных систем---------------------------------------------------------------------------------------5
Результаты лабораторных исследований и специальные исследования---------------------------------7
График и таблица температуры, пульса и дыхания, течения и лечения к истории болезни-------7
Эпикризис-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Собственные данные-------------------------------------------------------------------------------------------------------18
Проводимое лечение и исход заболевания------------------------------------------------------------------------20
Приложения-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24
Список литературы----------------------------------------------------------------------------------------------------------25
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(ПО ЖУРНАЛУ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ)
Вид животного: КРС; кличка: Ромашка; пол: корова;
Масть и приметы: симментальская, масть – красно-пёстрая;
Возраст и порода: симментальская, 5 лет; живая масса 500 кг.
Кому принадлежит: молочный комплекс Стерлитамакского сельскохозяйственного техникума Республики Башкирия;
Адрес владельца: с. Наумовка, Стерлитамакский район;
Дата поступления в клинику: 2 февраля 2006 года;
Диагноз первоначальный: кетоз;
Диагноз при последующем наблюдении: кетоз;
Исход болезни: выздоровление, полное восстановление всех функций организма;
Дата: 18 февраля 2006 г.;
Дата проверки___________________ оценка ____________________
Руководитель курации_____________________________________
АНАМНЕЗ
Anamnesis
Anamnesis vitae:
Происхождение животного: родилась 15 января 2002 года на молочном комплексе Стерлитамакского сельскохозяйственного техникума РБ.
Условия содержания: удовлетворительные, в типовом помещении с бетонированными полами, привязное, моцион в зимний период 1 раз в день после утренней дойки на выгульной площадке.
Корова является высокоудойной, уровень продуктивности 4000 кг молока.
Кормление: два раза в день - солома, барда, жом, комбикорм, кукурузный силос, в основном преобладает концентратный тип кормления.
Лечебные и профилактические исследования: лабораторные исследования сыворотки крови на лейкоз и бруцеллез – отрицательные.
Anamnesis morbi:
Корова отелилась 10 февраля, роды прошли нормально, теленок здоровый, послед отделился через 8 – 10 часов. Через 7 дней была переведена из родильного отделения в отделение высокоудойных коров, где получала дополнительную порцию комбикормов и усиленное кормление силосом, лактация постепенно увеличивалась, достигая максимального уровня 20 – 23 л молока в день. На 9-й день после отела у коровы появились признаки недомогания.
Признаки заболевания: корова бывает временами чрезвычайно возбуждена, повышается чувствительность кожного покрова, период возбуждения сменяется периодом угнетения, корова больше лежит, развилась гипотония рубца, снизилась молокоотдача.
Ранее лечение не проводилось.
ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
«18» февраля 2006 г.
Температура 38,5 󠅛˚С Пульс 88 ударов в мин. Дыхание 40 дыхат. движений в мин.
Габитус. Положение тела в пространстве: естественное лежачее;
Телосложение: среднее;
Упитанность: хорошая;
Конституция: плотная;
Темперамент: флегматичный, имеется безучастность к окружающим;
Нрав: спокойный.
Наружные покровы.
Расположение волос: шерсть равномерно прилегает к коже;
Эластичность: эластичная;
Удержание в волосяных луковицах: прочно;
Блеск: матовый.
Кожный покров и её производные.
Целостность: не нарушена;
Цвет: белый, местами пигментированный;
Эластичность: сохранена;
Температура: умеренно тёплая;
Влажность: умеренная;
Запах: специфический;
Чувствительность: сохранена, безболезненная.
Слизистая оболочка и конъюнктива.
Конъюнктива, носовая полость, ротовая полость:
Истечения отсутствуют, цвет бледно-розовый, конъюнктива глаза ярко-красного цвета, влажность умеренная, целостность не нарушена, наложения отсутствуют.
Лимфатические узлы.
Подчелюстные, коленной складки симметричные, округлой и овальной формы, упругой консистенции, умеренно теплые, безболезненные, подвижные, с гладкой поверхностью.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ
Система кровообращения.
Область сердца: сердечный толчок слабо выражен, локализован в 4-ом межреберье, ограниченный, ослаблен, неритмичный;
Тоны сердца: приглушенные, тупые, слабой силы, неритмичные;
Шумы сердца: отсутствуют;
Границы сердца: верхняя – по лини локтевого сустава, задняя – до пятого ребра;
Пульс: 88 уд. в мин., неритмичный, слабого наполнения, малой пульсовой волны, напряжение артериальной стенки мягкое;
Вены: эластичные, умеренно наполнены, венный пульс отрицательный.
Система дыхания.
Носовое истечение: отсутствует;
Выдыхаемый воздух: умеренно тёплый, без запаха;
Пазухи (верхнечелюстные, лобные): симметричные, целостность не нарушена, температура не повышена, безболезненные, перкуссионный звук коробочный;
Гортань: положение головы не изменено, припухание отсутствует, безболезненна, температура не повышена, дыхательные шумы ларингиальные, умеренные;
Трахея: хрящевые кольца не изменены, трахея безболезненная, температура не повышена, дыхательные шумы трахеальные, умеренные;
Кашель: отсутствует;
Щитовидная железа: не увеличена, подвижная, гладкая, безболезненная, упругой консистенции;
Грудная клетка: умеренно округлая, целостность сохранена, безболезненная;
Дыхательные движения: 40 в мин., слабой силы, ритмичные;
Лёгкие: задняя граница по линии маклока – на уровне 12 ребра, по линии седалищного бугра – на уровне 11 ребра, поле плече-лопаточного сустава – в девятом межреберье, перкуторный звук ясный, легочной, дыхание везикулярное и бронхиальное. Функциональная способность дыхательной системы ослаблена.
Система пищеварения.
Аппетит: изменчивый, пониженный;
Приём корма и воды: неохотно поедает комбикорм, принимает корнеплоды, сено хорошего качества, глотание свободное, безболезненное, рвота отсутствует;
Запах изо рта: кисловатый с примесью ацетона;
Жвачка: нерегулярная, через 20 - 40 минут после приёма корма по 10 минут, 20 - 30 жевательных движений;
Ротовая полость: целостность не нарушена, язык влажный, движение языка свободное, прикус правильный, зубы безболезненные, неподвижные;
Глотка и пищевод: положение головы и шеи естественное, температура не повышена, безболезненные, проходимость не нарушена;
Брюшные стенки: умеренно округлой формы, болезненные с правой стороны, тонус брюшных мышц умеренный;
Желудок: рубец - перкуторный звук тимпанический, умеренно наполнен, тестообразной консистенции, безболезненный, сокращения рубца 1-2 раза в 2 мин., слабые, укороченные, стенка живота эластичная. Сетка – безболезненная. Книжка – безболезненная, при аускультации слышатся негромкие крепитирующие шумы. Сычуг – безболезненный, при перкуссии притупленные звуки с тимпаническим оттенком;
Кишечник: перистальтические шумы умеренной силы, короткие, периодические, кишечник умеренного наполнения;
Печень: область печёночного притупления увеличена спереди и вниз, болезненная, до 12 межреберья, печень гладкой поверхности, упругой консистенции, болезненная;
Дефекация: частая, в естественной позе;
Кал: малого количества, специфического запаха, жидкой консистенции, примеси отсутствуют, ярко зеленого цвета.
Мочеполовые органы.
Область почек: безболезненная, положение почек не изменено, почки не увеличены, гладкой поверхности, упругой консистенции;
Мочевой пузырь: умеренно наполнен, безболезненный, упругой консистенции, стенки мочевого пузыря эластичные;
Уретра: истечения отсутствуют, проходимость свободная;
Мочеиспускание: учащенное, умеренной частоты, в естественной позе, процесс свободный.
Нервная система.
Общее состояние: угнетённое, форма костей черепа не изменена, искривление позвоночника отсутствует. Поверхностная чувствительность понижена;
Двигательный аппарат: способность к активным передвижениям нарушена, неохотно встаёт, движения медлительные, осторожные; реакция на внешние раздражители ослаблена; тонус мышц понижен;
Вегетативная нервная система: ваготония;
Органы чувств: зрение сохранено, положение век правильное, глазная щель не изменена, глазное яблоко не изменено, зрачок на свет реагирует, положение не изменено, взгляд безучастный;
Слух сохранён, истечения из ушных раковин отсутствуют, наружный слуховой проход свободный.
