Описание программ и рисков

В ДОГОВОРАХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОCАО “РЕСО-ГАРАНТИЯ”

Страховым случаем по Договору ДМС являетсяобращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.

 

 

6.1. Программа «АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ - СТАНДАРТ» (полисы категорий Базовая, I, II, III, IV, V, программы с франшизой)

Программа включает следующие услуги (риски):

6.1.1. Круглосуточная диспетчерская служба «РЕСО-Гарантия»- осуществляет запись застрахованного на консультации и обследования, связь с лечебными учреждениями, вызов неотложной помощи, экстренную госпитализацию, вызов врача на дом, организационную помощь по следующим телефонам:

СПб (812) 346-84-84, 600-03-23, 942-96-58. E-mail: [email protected]; другие города - см. памятку к индивидуальной пластиковой карте. Также записаться к врачу можно на сайте www.reso.ru в разделе Медицина (ДМС).

6.1.2. Помощь на дому -осуществляетсяврачом- терапевтом, обслуживающим район проживания застрахованного (первичный, повторный осмотр застрахованного, который по состоянию здоровья не может посетить поликлинику, нуждается в постельном режиме и наблюдении); оформление медицинской документации, рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности, направлений в лечебные учреждения к специалистам и на клинико-диагностические исследования. Для застрахованных по полисам III — VI, VIP категорий — по окончании лечения осуществляется доставка б/листов на дом или в офис.

Количество выездов врача на дом не ограничено.

Помощь на дому оказывается в пределах административной территории г. Санкт-Петербурга (Курортный район - не далее г.Зеленогорск); в Ленинградской области: Всеволожский район: не далее населенных пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД; Гатчинский район: не далее г. Коммунар.

Вызов врача в Ленинградскую область в перечисленные населенные пункты осуществляется через диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» до 12:00.

Вызов врача в пределах административной границы С-Петербурга осуществляется через диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» до 16:00.

6.1.3. Услуги медсестры (входят во все категории полисов кроме категории «Базовая») – только по медицинским показаниям: забор анализов на дому средним медицинским персоналом по назначению наблюдающего терапевта в случае, если застрахованный по состоянию здоровья не может посетить лечебное учреждение, а забор этих анализов требует профессиональной медицинской подготовки.

6.1.4. Амбулаторная помощь - предусматривает оказание амбулаторно- поликлинической помощи застрахованному в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травме и других несчастных случаях в пределах программы страхования на базе медицинских центров Санкт—Петербурга, соответствующих категории полиса застрахованного. Застрахованному предоставлена возможность свободного выбора базы из числа предусмотренных программой.

Запись на консультации и обследования — через диспетчерскую службу РЕСО-Гарантия. При обращении в клиники с прямым доступом запись на первичную консультацию осуществляется в регистратуре поликлиники. При записи на повторные консультации необходимо согласование с диспетчерской службой.

Объем предоставляемых услуг по программе «Амбулаторная помощь - Стандарт»

По медицинским показаниям и по направлению «РЕСО Гарантия»:

· Застрахованным по корпоративным программам категорий II,III, IV, V, VIP, все программы с франшизой - независимо от степени и должности: первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта; аллерголога; гастроэнтеролога; гематолога; гинеколога; дерматолога; кар диолога; хирурга; нефролога; маммолога; невролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; флеболога; психоневролога (1 прием); фтизиатра (1 прием); пульмонолога; уролога; эндокринолога; фониатра (1 прием); физиотерапевта; других врачей-специалистов.

Внимание! Для застрахованных по полису категории «Базовый» перечень специалистов ограничен приведенным выше.

· медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;

· лабораторная диагностика: аллергодиагностика - скарификационные пробы; аллерготесты (только по полисам II-V категорий - не более 20 аллергенов), биохимические исследования; онкомаркеры; бактериологические исследования; гистологические исследования; гормональные исследования;иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; сеорологические исследования; ПЦР-диагностика заболеваний, передающихся половым (не более 5 маркеров по каждому страховому случаю);

 

· инструментальные методы исследования: ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; рентгенологическая диагностика; радиоизотопная диагностика;

 

· однократно в течение срока действия договора: курс ЛФК в группе (1 курс -10 сеансов); лечебный массаж (1 курс — 10 сеансов); иглорефлексотерапия

(1 курс- 5 сеансов), мануальная терапия (1 курс- 5 сеансов);

 

· проведение лечебных процедур и манипуляций; физиотерапевтическое лечение;

 

Не подлежат оплате:

- по полисам категории «Базовый», а также I и II категорий: консультации врачей- -специалистов, лабораторные и диагностические исследования с профилактической целью перед проведением физиотерапевтических процедур (в т.ч. электро-, магнито-, свето-, тепло-, лазеротерапия), а также массажа, иглорефлексотерапии, мануальной терапии;

- для застрахованных по полисам категории «Базовый», I категории: надбавки за степени и должности врачей (см. п. 2.12 «Условия предоставления медицинских услуг»). именные консультации профессоров, академиков.

Не оказываются и не подлежат оплате по всем категориям полисов: обследованияилечение заболеваний и применение методов диагностики и лечения, перечисленные в «Условиях предоставления медицинских услуг в рамках ДМС» (Приложение 3 к Договору ДМС).

6.1.5. Скорая помощь -круглосуточное оказание экстренной медицинской помощи в пределах Санкт—Петербурга и ближайших пригородов силами коммерческих служб скорой помощи по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания соматического заболевания, требующего неотложного вмешательства, травмы, ожога, отравления.

Вызов бригады скорой медицинской помощи осуществляется через круглосуточную диспетчерскую службу СЗРЦ ОСАО «РЕСО-Гарантия» по телефону 942-96-58, а также 600-03-23, 346-84-84.Обслуживание застрахованных всех категорий проводится центрами скорой (неотложной) помощи («Основные лечебно-профилактические базы», п. 5).

Услуги скорой медицинской помощи включают:

- выезд бригады скорой медицинской помощи;

- осмотр больного, проведение экспресс—диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля «скорой помощи»; купирование неотложного состояния;

- при необходимости экстренной госпитализации скорая помощь организовывает медицинскую транспортировку Застрахованного в стационар.

Выезд «скорой помощи» к Застрахованным осуществляется в пределах административной территории г. Санкт-Петербурга (Курортный район - не далее г.Зеленогорск); в Ленинградской области: Всеволожский район: не далее населенных пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД; Гатчинский район: не далее г. Коммунар.

 

6.1.6. Экстренная медицинская помощь на территории РФ - программа предусматривает оказание медицинской помощи Застрахованным при их нахождении вне постоянного места жительства или основного места работы на территории РФ вследствие внезапного заболевания, несчастного случая: скорую и неотложную медицинскую помощь; амбулаторно-поликлиническуюпомощь (консультации специалистов, диагностические исследования, проведение лечебных манипуляций); стационарную помощь (при наличии в страховой программе риска «Стационар») - диагностические исследования, оперативные вмешательства, лекарственные средства, перевязочные материалы, требующиеся в ходе стационарного лечения; медико - транспортные услугимашиной скорой помощи или иным транспортным средством; услуги экстреннойстоматологической помощи, возникшие вследствие внезапного заболевания, несчастного случая и связанные с лечением (удалением), которое необходимо для купирования острой зубной боли - при наличии в страховой программе риска «Стоматологическая помощь».