Подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

Печать

АКТ N ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация, работником которой является пострадавший: ________________________________________________________

Адрес:__________________________________________________

ОКОНХ - ________________

Наименование структурного подразделения ___________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4.Комиссия, проводившая расследование____________________

(ФИО, должности)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________

дата рождения___________________________________________

профессиональный статус _________________________________

профессия (должность) _______________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________________ (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей:

Вводный инструктаж _____________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"_________200_г. по "__"__________ 200_г.

________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_______________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия ____________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _____________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными вп.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы) ___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

«____»_________200_ г

Форма 3 (Н-1ПС)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

«УТВЕРЖДАЮ»

Подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

Печать

АКТ N ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший: ___________________

________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника_____________________ ________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________

дата рождения___________________________________________

профессиональный статус _________________________________

профессия (должность) _______________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай __________ (число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай______________________________ _______________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Обстоятельства несчастного случая _______________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая _____________________________

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____________________________________________

(наименование, адрес)

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы) ___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

«____»_________200_ г

Форма 4

Акт

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование _______________________________________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом) несчастного случая, происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "__"_________200_ г. по "__"_______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1.Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________

дата рождения___________________________________________

профессиональный статус _________________________________

профессия (должность) _______________________________

в том числе в данной организации __________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение_____________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"_______________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на________________________________________________________

на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая_______________________ ________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины несчастного случая _____________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_______________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая___________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и, утвержденного постановлениемМинистерства трудаРоссийской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:_______

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы) ___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы)

«____»_________200_ г

Форма 5

Заключение

государственного инспектора труда

по несчастному случаю ___________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

с ______________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною __________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием ______________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с ________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1.Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________

дата рождения___________________________________________

профессиональный статус _________________________________

профессия (должность) _______________________________

в том числе в данной организации __________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение_____________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

(если не проводилось - указать)

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на

на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая_______________________ ________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________________________________

(связанный/не связанный) с производством,

оформлению актом ______________________________________;

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ______________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

__________________

печать/именной штамп)

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, _________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, наименование организации)

председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

от "_____"_______________200_ г. N ___,

в помещении_____________________________________________

(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _________________________________

2) дата рождения _________________________________________

3) место рождения ________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _____________________

телефон ________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________

6) образование __________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _______________________

8) место работы или учебы ________________________________

9) профессия, должность __________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого __________________

________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе_________________________ ________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе)

________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ______________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. со

_______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________«____»___________200__г.

(подпись, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

Заявления ___________ Содержание заявлений:______________

(поступили, не поступили)

________________________________________________________

____________________________________«___»________200 г.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Форма 7

Протокол

осмотра места несчастного случая,

происшедшего "__"________200_ г.

с_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________________"__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною,__________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность проводившего опрос, наименование организации)

председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

от "__"_______ 200_ г. N ____,

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения, дата несчастного случая)

с_______________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии __________________________

________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма __________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ____________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

которыми пользовался пострадавший _______________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры ____________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8)В ходе осмотра проводилась _____________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _____________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления_____________Содержание заявлений: _____________

(поступили, не поступили)

___________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) ____________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены______________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Форма 8

Сообщение

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________

(дата несчастного случая)

с_______________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________

________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения _____________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве __________руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;

(сумма строк 4-7 )

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ______________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве___________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:____________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) _________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

Форма 9