Бихевиористская теория депрессии.

Бихевиористская точка зрения подчеркивает важность научения, влияний со стороны окружения и роль дефицита некоторых навыков в возникновении и развитии депрессивного состояния. Депрессия связана с отсутствием условной ответной реакции положительного подкрепления (responsive-contingent positive reinforcement) (Lewinsohn, 1974). Такое отсутствие положительного подкрепления может происходить по трем причинам. Во-первых, ребенок или подросток бывает не способен использовать доступное ему подкрепление, часто из-за того, что этому мешает состояние тревоги. Во-вторых, перемены в окружающей обстановке, например потеря важного в жизни ребенка человека, может привести к отсутствию доступного вознаграждения. В конце концов, у подростка могут отсутствовать навыки, необходимые для создания социальных взаимоотношений, которые приносят вознаграждение и удовлетворение.

Дети к тому же могут вызывать к себе чувство сострадания по причине своего печального вида, что дает им желанное внимание и участие. Однако это чувство сострадания обычно бывает мимолетным, потому что даже те люди, которые заботятся о ребенке, начинают избегать его. Такое ослабление внимания к ребенку может вызвать у него отчуждение, ухудшение состояния и усилить его депрессивное настроение. Лишь небольшое число исследований занималось проверкой конкретных бихевиористских гипотез относительно причин возникновения депрессии у детей, и данная модель, по-видимому, является несовершенной в свете того, что известно о других причинных факторах депрессии. Тем не менее бихевиористская модель подчеркивает роль научения в процессе возникновения, проявления и последствий депрессивного расстройства для людей юного возраста.

Когнитивная теория.

Когнитивные теории фокусируют внимание на связи между негативным мышлением и настроением (Hammen, 1992). В основе этих теорий лежит допущение того, что отношение к самому себе и окружающему миру будет оказывать влияние на настроение и поведение ребенка или подростка. Для детской и подростковой депрессии характерны негативные когниции и атрибуции, ложные восприятия и недостаточность когнитивных навыков, необходимых для разрешения возникающих проблем (Kaslow et al., 1994). Когнитивные теории выделяют депрессогенные когниции, которые представляют собой негативные перцептивные и атрибутивные стили, а также негативные убеждения, связанные с депрессивными симптомами.

Индивиды, склонные к депрессии, стремятся создать внутренние, устойчивые и глобальные атрибуции причин негативных событий. Другими словами, когда случается что-то плохое, они думают, что ответственны за это (внутренняя атрибуция), причина, по которой они должны нести ответственность, не будет меняться с течением времени (устойчивая атрибуция), и причина, по которой случается что-то плохое, применима ко всему, что они делают, и к большинству ситуаций в жизни (глобальная атрибуция) (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Они к тому же склонны приписывать позитивные события чему-то такому, что находится вне их самих (внешняя атрибуция), и что, по всей вероятности, не случится снова (неустойчивая атрибуция), и такому, что рассматривается как нечто уникальное по отношению к данному событию (специфическая атрибуция). Негативные атрибутивные стили приводят к тому, что индивид несет личную ответственность за негативные события в своей жизни, кроме того, они вызывают состояние беспомощности и попыток избежать таких событий в будущем. Беспомощность, в свою очередь, может вызвать чувство безнадежности по отношению к своему будущему, что способствует углублению депрессивного состояния (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

Когнитивная модель Аарона Бэка (Aaron Beck) (1967) основана на предположении о том, что индивиды, страдающие депрессией, интерпретируют жизненные события с пессимистической точки зрения, потому что они используют предвзятые и негативные суждения как фильтры для интерпретации и понимания этих событий. У индивидов, подверженных депрессии, наблюдаются трудности в трех областях.

Во-первых, они совершают ошибки по причине собственных предубеждений при переработке информации (information-processing biases) в конкретных ситуациях. Совершение таких ошибок называется негативными автоматическим мышлением. Они избирательно уделяют внимание информации только негативного характера, берут на себя ответственность за все плохие события в жизни, придают огромное значение отрицательным событиям, преувеличивают их роль и преуменьшают значение позитивных событий. Они также приклеивают отрицательные ярлыки жизненным событиям, а затем эмоционально реагируют на ярлык, а не на событие. Например:

Событие: Ребенок не получил приглашение на вечеринку у Генри.

Ярлык: «Меня не пригласили в гости, потому что Генри меня не любит. Никто меня не любит».

Эмоциональная реакция: переживание несчастья и депрессии.

Во-вторых, считается, что депрессия связана с негативным мировоззрением, при котором возникает так называемая негативная когнитивная триада (см. рис. 8.2):

— Негативное отношение к самому себе (например: «Я ни на что не способен», «Я — неинтересен»).

— Негативное отношение к миру (например: «Они никуда не годятся», «Это слишком трудно»).

— Негативное отношение к будущему (например: «Всегда будет так же плохо», «Я никогда не смогу получить образование»).

Рис. 8.2. Негативная триада: депрессия связана с обесцениванием собственной личности, мира и будущего (D. Murdoch, 1997).

Такое негативное отношение вызывает чувство беспомощности, снижает настроение ребенка и его тонус, и связано с тяжестью протекания депрессии (Stark, Schmidt & Joiner, 1996).

В-третьих, для депрессивных подростков характерны негативные когнитивные схемы, под которыми подразумеваются стабильные структуры памяти, поддерживающие самокритичные убеждения и установки и направляющие процесс переработки информации. Эти когнитивные схемы ригидны и устойчивы к изменениям даже при столкновении с противоречащими им событиями, и могут увеличить у подростка уязвимость по отношению к депрессии, особенно под воздействием стресса.

В связи с применением когнитивных теорий для описания и объяснения депрессии у детей и подростков возникают некоторые вопросы, связанные с когнитивными способностями детей на разных этапах их развития, а также вопросы, связанные со становлением и сохранением когнитивных структур, которые могут формировать депрессивное мышление (Gotlib & Sommerfield, 1999). Хорошо развитое (устойчивое) ощущение собственного «Я» и оптимистическая концепция будущего, являются необходимыми условиями для того, чтобы пережить депрессию. Эти когнитивные структуры достаточно развиты у детей. К тому же многие когнитивные ошибки и искажения, обсуждаемые до сих пор, такие как нелогичное мышление или ошибочные установки, представляют собой нормальный способ детского мышления!

Говоря о когнитивных ошибках и искажениях нужно учитывать развитие у ребенка чувства собственной компетентности (Seroczynski et al., 1997). Например, во время перехода от предоперационного к конкретному операционному мышлению у детей в возрасте 10-12 лет начинает развиваться способность подвергать сомнению свое собственную точку зрения (так называемая метакогниция). До этого возраста дети могут проводить сравнения социального плана, но не для того, чтобы делать самооценку. С появлением конкретного операционного мышления дети начинают сравнивать себя с другими путем самооценки. Примерно в этом же возрасте у депрессивных детей фиксируются низкие самооценки и расстройства настроения (Rehm & Carter, 1990). Таким образом, вместе с развитием чувства собственной компетентности у детей 10-12 лет может формироваться депрессивное мышление, которое иногда сохраняется на протяжении юности (Garber, Weiss & Shanley, 1993).

Несмотря на то что для депрессивных подростков характерно негативное мышление, взаимосвязь между негативным мышлением и депрессией остается не до конца выясненной (Joiner & Wagner, 1995; Kaslow et al., 1994). Необходимо владеть более полной информацией о том, как развивается негативное мышление. Является ли оно результатом того, что родители плохого относятся к своему ребенку и отвергают его? Имеется ли связь между негативным мышлением матери и ребенка (Stark, Schmidt & Joiner, 1996)? Как когнитивная уязвимость по отношению к депрессии взаимодействует со стрессом (Hammen & Rudolph, 1996; Hilsman & Garber, 1995)? Необходимо проведение длительных исследований для того, чтобы ответить на эти и другие вопросы, касающиеся роли когнитивных процессов в развитии депрессии у людей юного возраста.

Другие теории депрессии.

Теории самоконтроля рассматривают депрессивных подростков, фокусируя внимание на тех трудностях, которые возникают у них в организации своего поведения при достижении долгосрочных целей. Такие подростки испытывают также дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления. В результате, они избирательно уделяют внимание событиям только негативного характера и непосредственным результатам своей деятельности. Они устанавливают слишком высокие требования к себе, создают негативные причинные установки, оставляют себе мало возможностей для получения самовознаграждения, и применяют чересчур суровые самонаказания. Проведенные исследования наводят на мысль о том, что для детей, страдающих депрессией, характерен дефицит перечисленных навыков, хотя выводы, сделанные на основе этих исследований, носят ограниченный характер (Rehm & Sharp, 1996).

Межличностные концепции рассматривают разрывы во взаимоотношениях между людьми как главный причинный фактор возникновения и сохранения депрессивного состояния (Bemporad, 1994; Coyne, 1976; Gotlib & Hammen, 1992). Поведение депрессивных подростков вызывает неприятие у других людей, раздражает и расстраивает членов их семей. Когда подросток начинает все более осознавать то, как его воспринимают другие, он испытывает еще большую потребность в общении, бессознательно и назойливо стремится восстановить утраченное доверие, что, в свою очередь, ведет к дальнейшему неприятию со стороны окружающих (Joiner, 1999). Межличностные концепции также предполагают, что детская депрессия имеет в семье определенную функцию — например уменьшает конфликты между родителями.

Нейробиологические концепции детской и подростковой депрессии уделяют внимание роли генетической предрасположенности и нейробиологических процессов. Были выявлены определенные нейробиологические патологии, хотя результаты исследований, проведенных среди детей и подростков, страдающих депрессией, гораздо менее убедительны, чем результаты, полученные при исследовании взрослых людей (Emslie, Weinberg, Kennard & Kowatch, 1994). Мы рассмотрим возможные биологические факторы, влияющие на развитие депрессивного расстройства, в следующем разделе, посвященном причинам возникновения депрессии.

Концепции социального окружения исследуют взаимосвязь жизненных обстоятельств, приводящих к стрессу и депрессии. Некоторыми жизненными факторами, связанными с возникновением депрессивного расстройства, являются: низкий социальный статус, безработица, отсутствие одного из родителей, большая семья и недостаточная социальная поддержка (Compas, Grant & Ey, 1994). Жизненные стрессовые события могут быть связаны с депрессией различными путями (Biderman & Spencer, 1996b). В некоторых случаях депрессия представляет собой непосредственную реакцию на некоторые жизненные события, например на потерю родителя. В других случаях, при наличии генетической предрасположенности, происходит взаимодействие генетических и стрессовых факторов. В рамках данной концепции была создана модель предрасположенности и стресса. Возникновение депрессии зависит от взаимодействия генетических и стрессовых факторов. Негативные жизненные события также могут формировать негативный когнитивный стиль, что предполагает впоследствии развитие детской депрессии. Наконец, депрессия может самым худшим образом отразиться на жизни человека в самых разных сферах его деятельности, что, в свою очередь, вызывает депрессивные реакции (Hammen & Rudolph, 1996; Rudolph & Hammen, 1999).

Итоги раздела.

— Психодинамические теории предполагают, что депрессия возникает в результате реальной или символической потери объекта любви, и рассматривают депрессию как следствие превращения агрессивного инстинкта в депрессивный аффект.

— Бихевиористская точка зрения подчеркивает важность научения, влияний со стороны окружения (особенно отсутствия условной ответной реакции положительного подкрепления) и дефицита навыков социального взаимодействия в возникновении и сохранении депрессивного состояния.

— Когнитивные теории уделяют внимание связи негативного мышления и настроения. В основе этих теорий лежит допущение о том, что отношение к самому себе и окружающему миру будет влиять на настроение и поведение ребенка или подростка.

— Другие теории депрессии придают важное значение дефициту навыков самоконтроля, разрывам межличностных взаимоотношений, генетическим и нейробиологическим факторам и стрессовым событиям.

Причины депрессии.

Возникновение депрессии происходит в процессе взаимодействия многих причинных факторов. Для объяснения причин детской и подростковой депрессии необходима некая обобщающая схема, учитывающая взаимодействия многих факторов — уязвимости, риска, защитных факторов, действующих скрытым образом. Кроме того, такая схема должна объяснять отсутствие депрессии при наличии факторов риска (Cicchetti & Toth, 1998; S. H. Goodman & Gotlib, 1993; Hammen, 2000).

Схема развития депрессии у детей и подростков представлена на рис. 8.3. Она учитывает возможные причины депрессии у людей юного возраста и рассматривает взаимодействие генетических, нейробиологических, семейных, когнитивных, эмоциональных, межличностных факторов и факторов окружающей среды.

Рис. 8.3. Схема развития депрессии у детей и подростков.

Внутри этой схемы генетические факторы риска оказывают воздействие на нейробиологические процессы, что отражается на детском темпераменте, который характеризуется сверхчувствительностью к негативным раздражителям и повышенной негативной эмоциональностью (Clark, Watson & Mineka, 1994). Эти ранние предрасположенности формируются под воздействием семейных взаимоотношений и продолжают оказывать влияние на всем протяжении развития. Основные представления человека о самом себе и других людях складываются под воздействием его семьи. Когда родители проявляют равнодушие к ребенку или отвергают его, такое отношение может привести к развитию представления о самом себе как о человеке некомпетентном, другие люди будут представляться как бесчувственные и несущие в себе угрозу, а человеческие взаимоотношения как негативные и непредсказуемые. Негативный характер семейных взаимоотношений создает также неблагоприятную эмоциональную и социальную обстановку внутри семьи, которая способствует возникновению у ребенка трудностей, связанных с эффективной регуляцией эмоций, проблем в межличностном общении. Такому ребенку становится трудно справляться со стрессами (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth, 2001).

Когнитивные, эмоциональные, и межличностные проблемы могут непосредственно привести к депрессии. Или же они могут быть причиной негативного социального поведения и эмоциональных состояний, вызывающих конфликты, неприятие со стороны окружающих и социальную изоляцию, что также приводит к депрессии. В других случаях негативные установки, социальные взаимоотношения, вызывающие неудовлетворенность, и проблемы, связанные с регуляцией эмоций, могут способствовать возникновению уязвимости по отношению к депрессии при столкновении со стрессовыми ситуациями. В любом из этих сценариев детская депрессия может служить помехой для будущего развития ребенка, разрушая социальные взаимоотношения, пагубно отражаясь на его способностях, создавая дальнейшие проблемы регуляции эмоций, вызывая дополнительные стрессы и закрепляя у ребенка негативное представление о самом себе и других людях (Hammen & Rudolph, 1996).

В следующем разделе мы обсудим причины возникновения депрессии.