Расстройство поведения и его возникновение

В возрасте 6 лет он был отчаянным драчуном, так, например, долго толкал мальчика постарше, потому что тот не угостил его соленым огурцом. Почти каждый день его оставляли после уроков за то, что он произносил ругательства, толкал людей, щипал и бил их. Одну девочку он уколол карандашом. А однажды он застрелил свою одноклассницу — 6-летнюю Кейлу. Он совершал на нее нападения и до того, а в день накануне убийства попытался поцеловать Кейлу и получил отпор (Rosentblatt, 2000)

Следует ли нам придавать особое значение возрасту, когда впервые возникают симптомы расстройства поведения? DSM делает четкое разграничение между подростками с ранним и поздним временем наступления расстройства поведения. Дети с расстройством поведения, начинающимся в раннем детстве (childhood-onset CD), проявляют, по крайней мере, одну из характеристик расстройства в возрасте до 10 лет, а те, у кого расстройство поведения начинается в подростковом возрасте (adolescent-onset CD) — нет. Все больше свидетельств указывает на важное значение возраста для диагностики и лечения детей с расстройством поведения (Waldman, Lilienfield & Lahey, 1995). У детей, чье расстройство поведения наступает в сравнительно раннем возрасте — чаще у мальчиков, регистрируются более агрессивные симптомы, объясняющие непропорциональное количество противозаконной деятельности, и дети со временем сохраняют агрессивность в поведении (Lahey, Goodman et al., 1999). Наоборот, дети, у кого расстройства поведения возникают в подростковом возрасте — это в равной степени и мальчики и девочки, проявляют менее острую психопатологию по сравнению с группой с ранним наступлением расстройств. По мере того как эти дети становятся старше, они реже совершают насилие или проявляют постоянный уровень антисоциального поведения. Так что время возникновения расстройств действительно имеет значение.

Расстройство поведения и оппозиционно-демонстративное расстройство. У этих двух видов расстройств есть много общего (Nottelman & Jensen, 1995). Горячо обсуждался вопрос о том, является ли оппозиционно-демонстративное расстройство отдельным расстройством или это просто более умеренная и рано проявляющаяся версия расстройства поведения (Patterson, DeGarmo & Knutson, 2000). Симптомы оппозиционно-демонстративного расстройства, как правило, возникают за 2-3 года до симптомов расстройств поведения — в возрасте около 6 лет для оппозиционно-демонстративных расстройств и в возрасте 9 лет для расстройств поведения (Loeber, Green, Lahey, Christ & Frick, 1992). Поскольку первыми у детей развиваются оппозиционно-демонстративные расстройства, вероятно, у некоторых они предшествуют расстройству поведения. Однако большинство детей с оппозиционно-демонстративным расстройством не переходят к более серьезным расстройствам поведения: по крайней мере, у половины сохраняется диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства поведения и не возникает других расстройств, и еще около 25% вообще не проявляют проблем, связанных с оппозиционно-демонстративным расстройством (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993). Таким образом, для большинства детей оппозиционно-демонстративное расстройство — это радикальный вариант развития, но он не обязательно свидетельствует о более серьезных проблемах поведения (Speltz, McClellan, DeKlyen & Jones, 1999). Напротив, случаям расстройств поведения почти всегда предшествуют симптомы оппозиционно-демонстративных расстройств (Biederman et al., 1996; Lahey, Loeber, Quay, Frick & Grimm, 1992).

Более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может быть также отчасти вызван природой критериев DSM. DSM для всех возрастов дает одни и те же симптомы расстройств поведения, хотя многие из них нельзя применить к маленьким детям (например, когда подростки вламываются в чужие дома или прогуливают школу). Таким образом, более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может отражать использование нечуткой диагностической системы, неприспособленной для раннего возраста больного.

Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (APD)

Джейсон: Бессовестный.

13-летний Джейсон участвовал в серьезных преступлениях — он совершал грабежи, взломы и нападения на детей помладше, когда ему еще не было 6 лет Слушать, как разговаривает Джейсон, страшно. Когда мальчика спросили, почему он совершал преступления, это дитя из стабильной семьи с работающими родителями ответило: «Мне нравится. Мои предки действительно бесятся, когда я попадаю в неприятности, но мне наплевать, я хорошо провожу время. Да-да, я всегда был бешеный». О других людях, в том числе и о своих жертвах, он говорил так: «Хотите правду? Они бы убили меня, если бы смогли, только я стрелял первым». Ему нравилось грабить бездомных людей, особенно «гомиков», «бабушек» и уличных детей, потому что «они привыкли к этому Они не пойдут жаловаться на меня в полицию... Одного парня, с которым я подрался, я кольнул ножом в глаз. Он бегал и плакал как ребенок. Какой кретин!» (adapted from Hare, 1993, стр. 162).

Постоянные паттерны агрессивного и антисоциального поведения в детстве могут предшествовать возникновению в зрелом возрасте антисоциального расстройства личности (Antisocial personality disorder (APD)), устойчивого паттерна неуважения и нарушений прав других людей, и совершению многочисленных противозаконных поступков (АРА, 2000). Около 40% детей с расстройством поведения, когда становятся взрослыми, страдают от антисоциального расстройства личности (Hinshaw, 1994). Кроме своего рано проявляющегося антисоциального поведения взрослые с антисоциальным расстройством личности могут также проявлять признаки психопатии, паттерн грубого, манипулятивного, обманного и безжалостного поведения (Sutker, 1994).

О психопатии детей известно намного меньше, чем о психопатии взрослых. Тем не менее признаки недостатка сознательности обнаруживаются у некоторых детей уже в возрасте от 3 до 5 лет (Kochanska, De Vet, Goldman, Murray & Putnam, 1994). Некоторые подростки, подобно Джейсону, совершают жестокие акты насилия, не мучаясь никакими угрызениями совести. Подгруппа дошкольников с проблемами поведения проявляет тревожное отсутствие интереса к другим людям, когда входит в ранний школьный возраст (Hastings, Zahn-Waxler, Robinson, Usher & Bridges, 2000). Наконец, подростки с расстройством поведения гораздо реже своих сверстников чувствуют стыд, и им не удается сдержать свои эмоции и действовать в соответствии с социальными нормами (Keltner, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1995).

Эти данные указывают на подгруппу детей с проблемами поведения, у кого недостаток внимания к интересам других может подвергнуть их опасности крайне антисоциальных и агрессивных поступков. Для них характерен безразлично-безэмоциональный межличностный стиль (callous and unemotional interpersonal style),характеризующийся такими чертами, как недостаток чувства вины, отсутствие эмпатии, эмоций, нарциссизм и импульсивность (Frick, Bodin & Barry, 2000; Frick & Ellis, 1999). Поведение и характеристики, составляющие этот стиль, показаны в табл. 6.3. Несмотря на то, что в отличие от других детей с проблемами поведения дети с безразличным и безэмоциональным стилем обладают более высоким пониманием социальных норм, у них гораздо больше разнообразных проблем поведения, они чаще сталкиваются с полицией, и у их родителей чаще встречаются антисоциальные личностные расстройства (Christian, Frick, Hill, Tyler & Frazer, 1997; Frazer, 1997; Frick, O'Brien, Wootton & McBurnett, 1994).

Таблица 6.3. Грубые и неэмоциональные черты и связанные характеристики

Черты грубости и неэмоциональности	Нарциссические черты	Импульсивность
Не сочувствует другим Не испытывает вину за свои проступки Не волнуется о том, насколько хорошо успевает в школе или выполняет работу Плохо держит обещания Не проявляет чувств или эмоций Не сохраняет старых друзей	Думает, что он или она важнее других людей Слишком превозносит свои способности, достижения или собственность Использует других или обманывает окружающих, чтобы получить то, чего хочет Может быть время от времени обаятельным и при этом неискренним или поверхностным Дразнит или насмехается над другими Сердится, когда его или ее исправляют или наказывают	Действует, не думая о последствиях Не планирует заранее или откладывает выполнение действий до последней минуты Занимается опасной или рискованной деятельностью Винит других в своих ошибках Начинает быстро скучать

Здесь вы можете посмотреть на врезку 6.1, чтобы уточнить свои знания о критериях DSM — подумайте, соответствует ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон диагнозу оппозиционно-демонстративного расстройства у детей.

Врезка 6.1

Барт Симпсон: оппозиционно-демонстративное расстройство или расстройство поведения?

(«Simpson's» (Симпсоны) — популярный в США юмористический мультсериал о семье, которая состоит из отца Гомера, матери Мардж, сына Барта, дочери Лайзы и крошки Мэгги. Это персонажи желтого цвета с большими головами и глазами. Дети в этом мультфильме часто ссорятся и дерутся. Мардж заботится о детях и пытается прекратить ссоры и драки. Гомер любит детей, но проводит много времени за просмотром телевизора, все время ест и пьет пиво. Некоторые зрители не одобряют «Симпсонов» и думают, что эта программа создает плохое впечатление об американской семейной жизни, а другим кажется, что передача показывает проблемы и тревоги обычной семьи, которых нет в «совершенных семьях» из мыльных опер. — Прим. перев).

Проверьте свое знание критериев DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства или расстройства поведения и подумайте, подходит ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон к одному из этих диагнозов? Вот список антисоциальных актов, совершенных Бартом:

— Взорвал шутиху в унитазе.

— Прячет со стола закуски и говорит: «Парень, эта вечеринка никуда не годится».

— Откручивает крышку шейкера у Милхауз.

— Поджигает галстук Гомера.

— Обманом выманивает пирожки у детей Фландерсов.

— Притворяется, что он — Тимми.

— Ковер с пола вешает на стену и пишет на нем свое имя.

— Играя, вдребезги разбивает вставную челюсть дедушки Эйба.

— Находит бумажник Гомера и спускает его в унитаз.

— Отрезает все волосы у крошки Мэгги.

— Рисует дополнительные полосы на месте для парковки.

— Сбегает с экскурсии по фабрике, на которой делают коробки.

— Отрывает головы у статуй мистера Бернса и заливает его машину водой.

— Разбивает стекла в доме мистера Бернса.

— Рассказывает, как они с Милхауз спускали почту в канализацию.

— Звонит в «Службу спасения» и до смерти пугает нянечку крошки Бэйб.

Комментарий: основываясь на симптомах агрессии Барта, разрушении собственности, обмане и серьезных нарушениях правил, он вполне соответствует критериям расстройства поведения DSM. Как и большинство детей с расстройством поведения, Барт также проявляет черты оппозиционно-демонстративного расстройства, но этот диагноз не ставится, когда уже есть признаки расстройства поведения.

Итоги раздела.

— Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством проявляют не соответствующий возрасту паттерн упрямого, враждебного и оппозиционного поведения.

— Расстройство поведения характеризует детей, проявляющих сильные агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют боль другим или нарушают права других людей, применяя физическую или вербальную агрессию, крадут или совершают акты вандализма.

— Дети, у которых рано возникают расстройства поведения (до 10 лет) — как правило, мальчики, — проявляют больше симптомов агрессии, объясняющей непропорциональное количество противоправных поступков, и со временем сохраняют свое антисоциальное поведение.

— В подростковом возрасте как у мальчиков, так и у девочек с одинаковой вероятностью возникают расстройства поведения, но они не проявляют остроты или психопатологии, характеризующей группу с ранним возникновением таких симптомов.

— Есть много общего между расстройством поведения и оппозиционно-демонстративным расстройством. Тем не менее большинство детей, проявляющих оппозиционно-демонстративное расстройство, не переходят к более серьезным расстройствам поведения.

— За устойчивыми агрессивными антисоциальными паттернами поведения в детстве могут следовать антисоциальные расстройства личности, устойчивый паттерн неуважения к другим, нарушения их прав, и участие в многочисленных нарушениях закона.

— Подгруппа детей с безразлично-неэмоциональным межличностным стилем характеризуется такими чертами, как недостаток ощущения вины, непроявление эмпатии, эмоций, а это подвергает их опасности совершения крайне антисоциальных и агрессивных действий.