Определение психических расстройств.

Изучение патологического поведения часто делает нас более осторожными в отношении описания поведения других людей. Чей стандарт «нормальности» мы используем, и кто решает, когда имеет место отклонение от этого произвольного стандарта? Отражается ли патологическое поведение в какой-то одной области, такой как настроение или поведение, или на всей личности?

Хотя не существует простых ответов на эти вопросы, но непридуманные трудности Джорджины требуют, чтобы мы пришли к определенному согласию в отношении того, что будем понимать под психическим расстройством. Независимо от того, имеем ли мы дело с детьми, подростками или взрослыми, психическое расстройство традиционно определяют как паттерн поведенческих, когнитивных, эмоциональных или физических симптомов, демонстрируемых индивидом. Подобный паттерн связан с одной (или более) из следующих характерных особенностей:

— Человек демонстрирует определенную степень дистресса, проявляющегося в чувствах страха или уныния.

— Его поведение указывает на определенную степень функциональной неспособности, или он страдает нарушением в одной или нескольких важных сферах деятельности, включая физическую, эмоциональную, когнитивную и поведенческую.

— Дистресс и неспособность увеличивают риск дальнейших страданий или осложнений, например: смерти, боли, инвалидизации или значительной потери свободы (American Psychiatric Association [АРА], 2000).

Учитывая тот факт, что мы иногда демонстрируем временные признаки дистресса, нарушенной трудоспособности или патологического поведения, оказываясь в необычных обстоятельствах (таких как потеря любимого человека), это определение синдрома или паттерна исключает обстоятельства, когда подобные реакции являются вполне объяснимыми и уместными согласно понятиям нашей культуры. Кроме того, данные три особенности психического расстройства характеризуют лишь то, что индивид делает или не делает при определенных обстоятельствах, но ничего не говорят о причинах или значении ненормального поведения для конкретного лица. В отличие от такого подхода к определению психического расстройства, оценку нарушенного функционирования следовало бы дополнить оценкой сильных и слабых сторон личности в процессе ее развития. Поведение, мышление и физическое состояние ребенка являются важными составляющими при определении его способности к адаптации к конкретным условиям жизни.

Значимость отношений. Хотя патологию часто определяют как паттерн, демонстрируемый индивидами, зависимость детей от их окружения означает, что многие детские проблемы лучше описывать в ракурсе отношений, а не ограничиваться рамками индивидуального сознания. Многие из этих отношений, например отношения с членами семьи, включают в себя важные аспекты зависимости, заботы и доверия. Другие отношения связаны с более широкой социальной сетью сверстников и неродных взрослых, влияющей на формирование поведения ребенка. Дети в любом возрасте — это активные, полные жизни существа, которые влияют на свое окружение и подвергаются его воздействию, поэтому их психологический портрет почти всегда отражает подобные интеракции. Даже в случае тяжелых расстройств развития, таких как аутизм, реакции детей на окружение являются следствием взаимодействия их врожденных способностей научения и возможностей, обусловленных средой.

Ярлыки описывают поведение, а не людей. Очень важно помнить, что термины, используемые для описания патологического поведения, не изображают самих людей; они описывают только паттерны поведения, которые могут появляться, а могут и не появляться в определенных обстоятельствах. Мы должны всячески избегать распространенной ошибки отождествления человека с расстройством, которую отлично иллюстрируют такие выражения, как «отсталый ребенок» или «аутичный ребенок». Соответственно, в нашей работе мы проводим грань между ребенком и расстройством, используя такие фразы, как «Рамон — ребенок с психической отсталостью», вместо «Рамон психически отсталый». Дети, подобные Рамону, обладают множеством других качеств, которые не должны быть затенены общими характеристиками или негативными ярлыками.

Вдобавок, проблемы, с которыми сталкиваются дети, могут быть следствием их попыток приспособиться к патологическим или просто необычным условиям. Дети, страдающие хроническими заболеваниями, должны адаптироваться к индивидуальному лечебному режиму и к негативным реакциям со стороны сверстников. Дети, о которых недостаточно заботятся или с которыми жестоко обращаются, должны научиться адаптировать свое поведение и регулировать эмоции по отношению к окружающим. Следовательно, основная цель использования терминов, таких как расстройство или патологическое поведение, для описания психического состояния детей и подростков, — помочь клиницистам и исследователям в описании, систематизации и вербализации результатов исследований комплексных проявлений, часто связываемых с различными паттернами поведения. Термины ни в коем случае не указывают на какую-то общую причину, поскольку причины патологического поведения почти всегда многочисленны и взаимосвязаны.

Вышеуказанный подход к определению патологического поведения схож с подходом, чаще всего применяемым при классификации и диагностике психических расстройств, согласно указаниям в DSM-IV-TR (АРА, 2000). Мы используем этот подход при формировании концепции и структуры настоящей книги из-за его клинической и описательной практичности. Однако, несмотря на прогресс в определении патологии и значительные улучшения в системах диагностики и классификации, неоднозначность по-прежнему остается, особенно в сфере принятия решений, неадекватного функционирования, конкретного ребенка (Richters & Cicchetti, 1993). Возможно, определенная степень неоднозначности неизбежна, поскольку в наименованиях категорий психического расстройства заключена изначальная лингвистическая многозначность и некие абстракции, а не одни научные данные. Границы между нормальным и патологическим состоянием провести нелегко. В настоящее время DSM-IV-TR является общепринятой диагностической системой, подтверждая свою полезность в профессиональном общении и стандартизации исследований и клинических знаний, касающихся детской патопсихологии. Мы рассмотрим DSM-IV-TR и существующие альтернативные классификации детских расстройств в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия».

Компетентность.

Определения патологического поведения ребенка должны принимать во внимание компетентность детей — то есть их способность адаптироваться в среде. Суждения об отклонении требуют знаний о достижениях детей в сравнении с достижениями их сверстников, а также знаний об их индивидуальном курсе развития. Фактически, изучение детской патопсихологии учитывает не только уровень неадекватного поведения, демонстрируемого детьми, но также то, насколько успешно они проходят этапы нормального развития. Как и в случае отклонения, критерии для определения компетентности могут быть весьма специфичными и узконаправленными, или, наоборот, исключительно пространными и широкими (Masten & Coatsworth, 1998).

Как мы узнаем, все ли в порядке у конкретного ребенка, и как мы, родители, учителя или специалисты, формируем свои ожидания? Знания об основных психосоциальных задачах в период детства и юности, называемых задачами развития, представляют собой важные сведения для оценки прогресса и нарушений в развитии ребенка. Эти задачи отражают несколько широких сфер компетентности, таких как поведение и успеваемость, и показывают, как дети обычно продвигаются вперед в рамках каждой сферы по мере взросления. Примеры задач развития приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Примеры задач развития

(Источник: Masten & Coatsworth, 1998.)

Например, поведение — одна из фундаментальных сфер — показывает, насколько успешно человек следует установленным правилам. Ожидается, что начиная с раннего возраста, дети начнут контролировать свое поведение и выполнять требования родителей. (Это не означает, что они всегда поступают именно так, но это уже другая тема для обсуждения!) Когда дети отправляются в школу, ожидается, что они будут следовать правилам, установленным в школе, дома и в обществе, даже при отсутствии непосредственного надзора (Mastern & Coatsworth, 1998). Аналогичное продвижение в развитии имеет место в сфере «я», в которой дети сначала научаются отделять себя от среды и постепенно формируют собственную идентичность и автономию. В обсуждении расстройств в последующих главах мы попытаемся, когда это возможно, сохранять баланс между информацией о патологическом поведении и информацией о компетентности и других достоинствах детей.

Пути развития.

Почему у детей с аналогичным ранним опытом не возникают впоследствии похожие проблемы? И, наоборот, почему дети и подростки с одним и тем же расстройством иногда имеют совершенно разный ранний опыт или абсолютно разные семейные характеристики? Другой аспект суждений об отклонении связан с определением момента, когда аномальное поведение ребенка начинает превращаться в более узнаваемый паттерн, особенно когда поведение детей колеблется и заметно меняется по мере их развития. Следовательно, в дополнение к проведению грани между нормальной и патологической адаптацией в случае каждого расстройства мы должны учитывать временную связь между возникающими проблемами, скажем, в раннем детстве, и последующими расстройствами.

Путь развития имеет отношение к последовательности и временной привязке конкретных моделей поведения, а также к возможным связям между моделями поведения на протяжении определенного отрезка времени. Это понятие позволяет нам представить развитие как активный, динамический процесс, который может объяснить самые разные отправные точки и результаты (Cicchetti & Rogosch, 1996). Оно помогает нам понять курс и характер нормального и патологического развития.

Давайте взглянем на два примера путей развития, символически изображенные на рис. 1.1. С ребенком, изображенным в верхней части рисунка, дурно обращались в раннем возрасте. Такое обращение может заметно менять начальный курс развития, приводя впоследствии к очень непохожим и зачастую непредсказуемым результатам, таким как расстройства, связанные с приемом пищи, расстройства настроения или поведения. Этот пример иллюстрирует понятие мультифинальности (многоисходности), когда схожее начало пути (в данном случае — плохое обращение с ребенком) может приводить к разным результатам.