При спастической диплегии у детей

Нейропсихологический анализ ВПФу детей школьного возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные программы их обучения и психолого-педагогического сопровождения в ходе коррекционно-развивающего процесса.

Нами проводилось исследование в двух основных направлениях: психометрическом (обследование детей по детскому варианту методики Векслера) и нейропсихологическом, которое состояло из следующих блоков:

1) исследование гностических функций: зрительной (узнавание предметов и их изображений), слуховой (узнавание ритмов и повторение изолированных фонем), гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: памяти в слуховой и зрительной модальностях, внимания (объема, концентрации, переключения, произвольности);

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, письмо букв и цифр.

Анализ полученных эмпирических данных проводили по следующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, которые замечаются и самостоятельно исправляются ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественную оценку проводили следующим образом:

а) подсчитывали средний балл за выполнение заданий;

б) полученные оценки переводили в проценты и выводили коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий;

в) подсчитывали средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ ошибок включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реакции на допущенные ошибки, о его самостоятельности при их исправлении. Все это позволяет сделать вывод об уровне сформированности тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, можно оценить уровень сформированности таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-болевую устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каждой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школьный возраст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследования здоровых школьников показал следующее:

— С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических. мнемических и мыслительных функций.

— Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выявить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявляется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнение сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

Данные, полученные на здоровых школьниках, использовались нами для сравнения с результатами обследования больных с ДЦП.

Было обследовано 112 детей с диплегической формой ДЦП в возрасте от 8 до 15 лет, которые были разделены на четыре основных подгруппы.

Уровень интеллектуального развития детей первой подгруппы (5,3%) располагался в диапазоне нормы. Все дети передвигались самостоятельно или с помощью костылей. Обучались по программе массовой школы. В медицинском анамнезе у всех детей этой группы отмечались недоношенность и отставание в психомоторном развитии. Со стороны речи существенных отклонений не наблюдалось. Эти дети в сравнении со здоровыми имели более низкие показатели по всем шкалам методики Векслера, но достоверные различия наблюдались по показателям памяти и внимания.

Анализ ошибок выявил трудности переключения и распределения внимания (выполнение корректурных проб). Незначительные трудности наблюдались у детей при выполнении проб на зрительный и слуховой гнозис. что было обусловлено неустойчивостью внимания. Дети испытывали трудности в пространственной организации движений, в запоминании пространственных характеристик элементов моторной программы.

В процессе выполнения конструктивных проб у большинства детей данной подгруппы наблюдался более замедленный темп работы, чем у здоровых. Ошибок в пространственном анализе и синтезе деталей, не выявлено. Объем слуховой и зрительной памяти был в пределах возрастной нормы. Качественный анализ ошибок показал, что у детей данной группы имели место трудности усвоения порядка элементов запоминаемого материала как в зрительной, так и в слуховой модальностях, искажения слов, инертное их повторение. Итак, в данной подгруппе детей с церебральным параличом на фоне сохранного интеллекта в процессе нейропсихологического обследования наблюдались некоторые нарушения нейродинамики психических процессов.

Во второй подгруппе детей с диплегической формой ДЦП (25%) имело место достаточное развитие вербальных функций, однако структура интеллекта отличалась выраженной дисгармонией. «Наиболее низкие оценки наблюдались при выполнении заданий блока 2 (уровень перцептивной организации). Качественный анализ выявил у них не только замедленный темп работы, но и затруднения в пространственном синтезе.

При нейропсихологическом обследовании выявлены существенные трудности переключения и распределения внимания. При выполнении корректурных проб дети достоверно часто пропускали буквы и цифры, нередко зачеркивали сходные по начертанию знаки. Анализ особенностей памяти показал, что дети лучше

запоминали смысловые структуры, чем изолированные цифры и слова. Объем запоминания материала в зрительной модальности был выше, чем в слуховой. Качественный анализ выполнения конструктивных проб показал, что дети активно рассматривали грани кубиков и образцы, выделяли грани, которые необходимы для составления фигуры, но правильно расположить детали в пространстве соответственно заданному образцу затруднялись. Это указывает на то, что у них была сохранена вся структура интеллектуальных актов в процессе анализа конструктивных образцов, но наблюдалось неумение оперировать элементами конструкции в пространстве. Некоторые авторы связывают такие особенности конструирования у взрослых больных с нарушениями в теменно-затылочных отделах коры левого полушария мозга (79).

Полученные данные позволяют предположить недоразвитие теменно-затылочных отделов левого полушария мозга у данной подгруппы детей с ДЦП. В большинстве случаев у них наблюдался замедленный темп не только при решении арифметических задач, но и выполнении почти всех тестовых заданий. Недоразвитие нейродинамических характеристик психических процессов отмечалось на фоне общей заторможенности. Нарушения ВПФ наблюдались у больных этой подгруппы при достаточно нормальном уровне развития интеллекта. В процессе занятий дети были самокритичны, переживали за допущенные ошибки, просили разрешения их исправить. Анализ школьной успеваемости показал, что большинство детей испытывали трудности в усвоении математики при удовлетворительной и хорошей успеваемости по другим предметам.

В третью подгруппу (42,8%) вошли дети, у которых задержка темпа умственного развития сочеталась с более выраженными психоорганическими синдромами. Оценки уровня интеллекта, особенно по невербальным шкалам располагались в диапазоне ниже средней нормы. Достоверно низкие показатели у детей этой группы наблюдались при выполнении заданий, связанных с перцептивной организацией интеллекта.

Качественный анализ показал, что дети правильно понимали инструкцию, пытались выделить общую форму конструкции, но правильно расположить детали в пространстве им было практически недоступно даже при обучающих и вспомогательных процедурах. При анализе ошибок, допущенных при выполнении теста Косса, было выделено два основных вида: ошибки соположения, когда дети грубо, схематически воспроизводили образец, и обратное воспроизведение формы; когда правильно сконструированная форма располагалась в перевернутом виде.

В пробах на зрительный гнозис некоторые дети, особенной младшего школьного возраста, затруднялись в узнавании усложненных вариантов предметных изображений и букв (наложенные друг на друга изображения и буквы, конфликтные составные фигуры). У некоторых детей на начальных этапах обучения в школе наблюдались стойкие трудности в написании букв и цифр. Они изображали их в зеркальном или перевернутом виде, плохо ориентировались в строке и в клетке тетради.

При выполнении корректурных проб имели место частые пропуски букв или цифр, кривая работоспособности отличалась выраженной неравномерностью. Объем механической памяти, особенно в слуховой модальности, у детей был ниже, чем у больных предыдущих групп. Смысловой текст дети запоминали значительно лучше, правильно составляли последовательные умозаключения; в рассказах, выделяли причинно-следственные связи. Уровень словесных обобщений у детей существенно не отличался от такового у обследованных предыдущих групп, но мотивировка ответов была недостаточно четкой.

Несмотря на неравномерное развитие отдельных психических функций, дети этой подгруппы обучались в специальных интернатах или на дому по программе массовой школы. У них отмечалисьсущественные трудности в усвоении не только математики, но и русского языка, географии и других предметов. Многие дети оставались на второй год.

В четвертой группе больных (26,9) наблюдалось существенное снижение уровня интеллекта как по вербальным, так и по невербальным показателям, что соответствовало умственной отсталости в легкой степени. Уровень перцептивной организации у детей был достоверно ниже по сравнению с предыдущими подгруппами. Дети при выполнении заданий испытывали существенные трудности в программировании своих действий. Они приступали,к решению конструктивных задач без предварительного анализа образца (отрыв от образца). Отмечались хаотичные манипуляции с деталями. В процессе обучающих занятий было установлено, что кроме трудностей в предварительной ориентировке в задании у них наблюдались стойкие ошибки в пространственном синтезе деталей. Исследование слухоречевой памяти выявило существенные трудности удержания запоминаемого материала. При повторении дети добавляли слова или цифры, которые не встречались в тексте. Аналогичные ошибки наблюдались при запоминании материала в зрительной модальности. Трудности переключения и распределения внимания у некоторых детей сочетались с такими особенностями поведения, как импульсивность, расторможенность. При восприя-

тии конфликтных составных фигур и рисунков, наложенных друг на друга (тест Поппельрейтера), некоторые обследуемые затруднялись в правильном узнавании предметов. Основные трудности у большинства детей наблюдались в сосредоточений на задании, что указывает на сохранность у них предметного гнозиса. Выявлены также существенные нарушения умственной работоспособности. У некоторых детей наблюдалось снижение критики своего поведения. Все дети обучались по специальным программам для коррек-ционных учреждений VIII вида, в интернатных учреждениях или на дому.

Использование психометрического и нейропсихологического методов исследования детей с диплегической. формой ДЦП показало, что снижение суммарного показателя интеллекта обусловливается конкретными мозговыми дисфункциями. Нами выделены характерные для данной клинической группы ДЦП особенности:

— неравномерность интеллектуального развития: от нормального развития интеллекта до выраженного его снижения по типу умственной отсталости;

— задержка психического развития,, обусловленная различными по степени локализации нарушениями ВПФ;

— при слабовыраженной интеллектуальной недостаточности проявляется парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зрительно-пространственного гнозиса и праксиса;

— при более выраженной интеллектуальной недостаточности эти проявления имеют тотальный характер и занимают важное место в общем психическом недоразвитии;

— при всех уровнях интеллектуальной недостаточности отмечаются нарушения пространственного анализа и синтеза.

Нарушения пространственного анализа и синтеза являются специфическими для данной формы церебрального паралича и указывают на недоразвитие теменно-затылочных структур мозга. Однако нейропсихологическая структура нарушений зрительно-пространственного синтеза у детей с диплегической формой ДЦП проявляется неодинаково — от различных типов частных дефектов зрительно-пространственных функций до тотальных их нарушений. У детей первой и второй подгрупп наблюдалась сохранность структуры интеллектуального акта в процессе конструирования, но были выявлены трудности оперирования элементами конструкции в пространстве, и это проявлялось в ошибках пространственного синтеза: Нейропсихологический анализ не выявил фрагментарности зрительного восприятия. Но наблюдалась обособь ленность зрительного восприятия от зрительно-конструктивной

деятельности, т.е. симультанное восприятие зрительной информации является сохранным при выполнении простых заданий, но не нарушается при необходимости построить и реализовать сложную конструктивную программу.

У детей третьей и особенно четвертой подгрупп грубые ошибки пространственного синтеза сочетались с трудностями зрительного гнозиса и предварительной ориентировки в задании, что указывает на тотальное недоразвитие зрительно-пространственного синтеза. Последнее, в свою очередь, существенно затрудняет выполнение проб на пространственную организацию движений, конструирование и рисование, а также препятствует формированию счетных операций у детей. Выполнение счетных операций требует от ребенка не только концентрации внимания, но и оперирования в определенном пространственном направлении по числовой оси.

Нейропсихологическое обследование детей с церебральным параличом в форме пластической диплегии, показывает, что корковые дисфункции у них не укладываются в один синдром, а отличаются качественным многообразием. Это говорит о неспецифичности нейропсихологической симптоматики у детей и неопределенности ее топической диагностики.