доп) Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..)

Больной Н., 19 лет. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

доп) Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..)

Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса)

2.1 Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ

Лечение: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

2.2 Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК

с-м Морфана – длинные тонкие конечности, ухудшение зрения из-за подвывиха хрусталика, аневризма аорты, поражение опорно-двигат. аппарата.

Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов

2.3 Б-ная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-".

Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома

Лечение: Комплексная химиотерапия противотуберк. препаратами (изониазид, стрептомицин, рифампицин) – 3-6 мес, на 1-1,5 года – изониазид и этамбутол, кот. больные принимают с перерывами 2-3 р в неделю

3.1 Мужчина 22 лет. ЛИМФОГРАН-З. СТ.I Б

Д.д: Бронхоад-т; саркоидоз Iст., лимфолейкоз, лимфогр-з; метаст.рака; перв.туб

биопсия л/у, обнаружение клеток Рид-Штернберга. Лимфография

Лечение: лучевая терапия + химиотерапия

химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС

3.2 Больная П., 26. ИНФ.МИОКАРДИТ (ПОСТСТРЕПТ-Й). ЛЕГК.СТ,ТЯЖ-ТИ. ПОЖАЛУЙ ХР.ТЕЧ-Я (Т.К. 1ГОД) ОСЛОЖ: ГИПЕР.ЛЖ. ЭСТРАС,ТАХ

Лечение: ИФ (т.к. вирусный миокардит). Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

3.3 Больной 18, фельдшер МЕНИНГОКОКК-Й МЕНИНГИТ

4.1 Больной П., 18, слесарь. О.(ПОСТСТРЕПТОК-Й) ГН, НЕОСЛОЖ-Й.

Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния.

Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.

4.2 Мужчина, 50. О.ТРАНСМУР. ПЕРЕД-ПЕРЕГ-ВЕРХ.ИМ С ОСТРОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЖ, НК IIБ

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

4.3 Больной Г.,20, студент. КОРЬ

Лечение: симптоматическое

5.1 Больной 38. ХРОН.ГЛОМЕР-Т, МЕДЛ. ПРОГРЕССИР-Й В Ф.ОБОСТР-Я, ХПН ЛАТЕНТ.СТАДИЯ (т.к. Кrе 0,356, что соотв. пример. 20-30мл/мин.) Ослож: Гипертр.ЛЖ

5.2 Больной А., 52 лет. ИМ + желудочк.тахикардия

5.3 Больная Ф., 42.

Диагноз: Хр. ртутная интоксикация, начальная стадия (ртутная невростения) – «меркуриализм»

Обследование: Анализ кала и мочи на ртуть

Лечение: Комплексоны (унитиол 5% 5,0 – 25 дней, тиосульфат натрия 25% 10, вит. В1, В6; фенобарбитал, хвойные ванны), сукцимер мезодимерилянтарная кислота (0,5 мг 3 раза в день, на курс 7,5 г).

ВТЭК: Принцип такой – прекращение контакта с ртутью (перевод на другую работу), при выраженной степени МСЭК. В данном случае прекращение контакта с ртутью, под врачебное наблюдение, потом на работу.

6.1 Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ.

При СКВ: артралгии и миалгии, симм. поражение пясно-фаланговых и проксимальных суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Веретенообр. утолщ. пальцев. Кожа – эритем-бабочка (пятна на щеках…), распростр. на подбородок и ушные раковины; почки – отложение Ig, гломерулонефрит с протеинурией; неврологич. нарушения; кровь – нормоцитарная и нормохромная анемия; сердце – перикардит; ЖКТ – диспептич. явления

Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю:)

Лечение аутоимм. гепатита: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

Лечение СКВ: НПВС (салицилаты) – для лечения артралгий. При тяжёлых осложнениях – глюкортикоиды + цитостатики (азатиоприн)

6.2 Мужчина 58. ИНФ.ЭНДОКАР-Т, ПЕРВ-Й, П\О ТЕЧ., НК IIБ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

Для эндокардита характерно: лихорадка, артралгии, шум в сердце, спленомегалия; анемия, протеинурия, ускорение СОЭ, имм. комплексы

Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана

6.3 Больной 45. парикмахер. С-М ОГР-ГО ИЛИ ОКРУГ-ГО З-Я.

Посев мокроты, Манту. ИНФИЛ. ТУБ-З Л-ГО В ОБЛ. 1-2 СЕГМ. СПРАВА В СТ. ИНФ-И, РАСП. И ОБСЕМ.

Д.д: Абсцесс,., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз.

Лечение: изониазид, этамбутол

7.1. Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ

7.2 Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ

Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок.

Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин.

7.3 Больная 50. С-М СФОРМИР.ПОЛ-ТИ-???. КАВЕРН-Й ТУБ-З-??? СКОРЕЕ. ПРОСТО – АБСЦЕСС

Вариант 8.

8.1 Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ,?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ

Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон)

8.2 Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II.

Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин.

b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии

Лечение АД:

диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.);

сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы

прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д.

ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.)

блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д.

антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин

8.3 Больной А., 30, переводчик. Грипп

Лечение: Этиотропная терапия (ремантадин, лейкоцитарный интерферон) целесообразна в 1-2 дни болезни. Патогенетич. терапия - дезинтоксикация, ангиопротекторы: рутин, аскорбиновая кислота, десенсибилизирующие средства, витамины

Вариант 9.

9.1 65-лет. пациент с "ватными стопами". В12-ДЕФИЦ. АНЕМИЯ

Характерно: бледно-жёлтая окраска кожи, иктеричность склер, гиперпигментация ноктевого ложа, кожных складок из-за усиления синтеза меланина; афтозный стоматит, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, неврологич. проявления; анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсигментация ядер нейтрофилов, эритроциты с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота; повышение ЛДГ и несв. билирубина

Диагностика: содержание кобаламина в сыворотке крови; эзофагогастроскопия - аутоимм. атрофич. гастрит; проба Шиллинга - позволяет оценить имеет ли место кишечное всасывание витамина; определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в крови и моче; МРТ - миелопатия задних столбов спинного мозга

Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед

9.2 Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ,?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ

9.3 Больной Ф-К., 52. ЛЕПТОСПИРОЗ

Лабораторная диагностика: В анализе крови лейкоцитоз с нейтроф. сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды. Серологический анализ - нарастание титра РАЛЛ в парных сыворотках.

Лечение: Этиотропная терапия: препарат выбора - пенициллин до 12 млн ЕД/сут в теч. 7-10 дней, тетрациклины. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, при тяжёлом течении - противошоковая терапия. Симптоматическая терапия - антигистаминные препараты, анальгетики. При ОПН - экстракорпоральный гемодиализ.

Вариант 10.

10.1 Больной А., 48. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Лечение: при энцефалопатии - преднизолон, содержание белка - 1 г/кг, калорийность 2-3 тыс. ккал/сут. При асците - высокие дозы диуретиков могут вызвать электролитные нарушения или гиповолемию. Если билл. цирроз - урсодезоксихолевая кислота; ионообменные смолы холестерамина 8-12 г/сут - снижают зуд, уменьшают холестерин

+ ограничение жиров

10.2 Больной И., 33. ИНФЕК.ЭНДОКАРДИТ. П\О. ВТОРИЧНЫЙ С ЛОКАЛ-Й НА МИТР.КЛАПАНЕ, РЕВМАТИЗМ. НЕАКТ. ФАЗА. СОЧЕТ МИТР. ПОРОК С ПРЕОБЛ. НЕДОСТ-ТИ, НК IIБ.

Ревматизм: кардит-панкардит; мигрир. полиартрит; хорея Сиденгама; кольцевидн. эритема

Лечение ревматизма: а/б - феноксиметилпениц. 500 мг x 2 р.д. в течении 10 дней или эритромицин 1,2 млн. ед. в/м однократно.

Полиартрит - салицилаты 2 г x 4 р.д.

10.3 Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..)

Вариант 11.

11.1 Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ

Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон

Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес - иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут)

11.2 Больной К., 60. ИБС, мелкоочаг-й верхуш.-боковой ИМ

11.3 Больная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-".

Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома

Вариант 12.

12.1 Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

12.2 Мужчина 45. Нижний ИМ

12.3 Больной А., переводчик, 36. МАЛЯРИЯ

Диф. диагноз: бруцеллёз, лептоспироз, грипп, туберкулёз, сепсис, вшивым возвратным тифом, лихорадками - жёлтой, денге, болезнями крови

Лаб. диагностика: В анализе крови признаки гемолитической анемии, ретикулоцитоз. Микроскопия крови (толстой капли и мазка) во все периоды болезни для обнаружения маляр. плазмодия. ИФА, РПГА для обнаружения специфических а/т.

Лечение: Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты - хлорохин (курс: 1 день 1,5, 2-3 день - по 0,5), бигумаль, мефлохин, при хлорохинустойчивых штаммах - фансидар, хинин; гистошизотропные препараты - примахин (курс: по 0,027/сут в теч. 14 дней), хиноцид (они же оказывают гамонтоцидный эффект - воздействие на половые формы). Патогенетически - детоксицирующее лечение. При лечении злокач. форм (кома) препараты вводятся в/в (хинин 10-20 мг/кг веса)

Вариант 13

13.1 Больной Т., 49. ПОДАГРА или гиперурикемия (конц. мочевой кислоты в сыворотке больше 416 мкмоль/л)

Лечение: гипоурикемич. средства (но! назначают редко из-за высокой стоимости и токсичности)

Колхицин по 0,16 мг внутрь, НПВС или внутрисуст. введение глюкокортикоидов

13.2 Женщина 38. МИОКАРДИТ, ПОСТМИОКАРД-Й КАРДИОСКЛЕРОЗ, МР+ митр.регургит-я; ТР+ трикусп.регургит-я.

Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

13.3 Больной Н, 19, военносл-й. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Диф. диагноз: чума, туляремия, сепсис

Диагностика: в основном клинико-эпидемииологическая. Лаборат. - бактериоскопическая и бактериологическая. Кожная проба с антраксином (становится положительной после 5 дня болезни)

Лечение: Этиотропная терапия: локализованные формы - пенициллин до 12 млн. ЕД/сут; септическая форма - левомицетин до 4-5/сут; цефалоспорины. Специфич. глобулин. Патогенетич. терапия - детоксицирующие средства, кортикостероиды.

Вариант 14.

14.1 Больная Б., 55. St. astmaticus, Iст. (т.к. есть хрипы)

Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил

14.2 Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ

Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок.

Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин.

14.3 Больной В., 28. ГЕПАТИТ В

Диф. диагноз с надпечёночными видами желтух (чаще гемолитического характера), циррозами печени, подпечёночными желтухами. Проявления желтухи также возможно при иерсиниозе, лептоспирозе, инфекц. мононуклеозе.

Лабораторная диагностика: Б/х - повышение содержания билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммагутаматтранспептидазы. Синдром цитолиза - повышение уровней АлАт и АсАт. Мезенхимально-воспалительный синдром - снижение количества альбумина, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Серологическая: основана на выявл. специфич. а/г вирусов и а/т к ним.

При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM)

При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG

ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG)

ВГД - anti HDV IgМ и IgG

Лечение: Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, с превентивной целью юзают препараты ИФ 2 альфа (роферон А, интрон А, велферон). Патогенетич. терапия включает назначение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% р-р глюкозы). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аск. кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, по показаниям дезагреганты (гепарин). В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин), холеретических (аллохол, холензим), гепатопротекторов (эссенциале, легалон). При тяжёлом течении назначают кортикостероиды, гемосорбция, плазмоферез.

Вариант 15.

15.1 Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ.

Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю:)

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

15.2 Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК

Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов

15.3 Больная К, 37 лет?????

Вариант 16.

16.1 Больной К., 73. МИЕЛОМНАЯ Б-НЬ

Плазмоклеточные инфильтрации костного мозга, остеолитические очаги, парапротеин в сыворотке и моче

Лечение: местная лучевая терапия (40 ГР). 4-7 дней курсы химиотерапии алкилир. средством (мелфаланом, 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамид 200 мг/м2/сут в/в или хлорбуцилом 8 мг/м2/сут внутрь). Сочетание алкилир. средств с преднизолоном - снижение М-грудиента и массы опухоли на 75%. Поддерживающая терапия - ИФ альфа. При резистентности к химиотерапии - пульс-терапия: глюкокорт (преднизолон 200 мг внутрь через день) или химиотерапия по схеме VAD (винкристин 0,4 мг/сут путём непрерывн. в/в инфузии в теч. 4 сут; доксирубицин 9 мг/м2/сут путём в/в инф. в теч. 4 дней; дексаметазон 40 мг/сут внутрь 4 дня в нед. в теч. 3 нед.

16.2 У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

16.3 Больной Б., 35. БОТУЛИЗМ

Лаб: обнаружение в крови и инфицир. пище ботулотоксина в р-ии нейтр. на белых мышах. Бакт. иссл. рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя

Лечение: этиотропное - однократное в/в введение противоботул. сыв-ки типа А - 10000 МЕ, типа И - 5000 МЕ, типа Е - 10000 МЕ согласно инструкции по прим; удаление ботулотоксина из ЖКТ путём промывания желудка и высоких сифонных клизм; начначение левомицетина 1,5-2/сут. Патогенетич. терапия - дезинтоксикац, АТФ, вит. группы В. При дыхат. нед-ти перевод на ИВЛ.

Вариант 17.

17.1 37-летняя женщина.... ЖДА

Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад.

Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул

17.2 Женщина 45. СИФИЛИТИЧЕСКИЙ МЕЗАОРТИТ, АОРТ-Я НЕДОСТ-ТЬ

Лечение аорт. недостаточности хирургическое.

Лечение сифилиса - бензилпенициллин, тетрациклины, эритромицин и цефалоспорин

17.3 Больная Л., 54 ХРОН. ПРОФЕССИОН-Й БРОНХИТ

Ответ: Диагноз – Хронический пылевой бронхит.

Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.

Лечение - симпатомиметики, стимулир. адренергич. рецепторы (прямого действия - адреналин, изадрин, беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики - атропин. Отхаркив. и муколитич. действие - произв. цистеина (ацетилцистеин или мукосальвин) и алкалоида вацизина (бром, гексин)

Вариант 18.

18.1 Больной П., 24. Я ЗВ.Б-НЬ 12 К-КИ.

Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин.

Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). M-холиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета

18.2 У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

18.3 Больная Д., 8. СД 1 типа, гипогликемическая кома

Струйно в/в 40-100 мл. 40% р-ра глюкозы. Если сознание не восст., в/в капельно 5% р-р глюкозы. Если гипогликемия ушла, сознание не вернулось – 1-2 мл глюкагона, каждые 2 часа. 75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона в/в 4 раза/сут. 5-10 мл 25% р-ра MgSO4. Для профилактики отёка мозга в/в капельно 15% или 20% р-р манитола из расчёта 0,5-1 г на 1 кг массы тела, т.е. 15-20 г в данном случае.

Вариант 19.

19.1 Больной П., 72. ХР. ЛИМФОЛЕЙКОЗ (??-с аутоим-й гемол-й анем.)

Лечение: алкилирующие средства + преднизолон; антиметаболиты - аналоги пуринов флударабин, пентостатин и кладрибин; норм Ig. При неэфф. - спленэкт.

19.2 Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит?

Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут

19.3 Больной П., 24, слесарь. БРЮШНОЙ ТИФ

Лечение: этиотропное - препарат выбора - левомицетин 2/сут, в тяж. случаях не больше 3 в сутки в течении всего лих. периода и 10 дней после норм. температуры; в случае резистентности возбудителя к левомицетину, ампицилину - фторхинолон. произв. Патогенетич. терапия - дезинтоксикац. При осложн.: противошок. терапия, гемостатич. терапия. Выписка при получении 3-х отрицат. результатов посевов кала, мочи, однокр. желчи на S.typhi не ранее 21 дня норм. ТТ.

Вариант 20.

20.1 Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст.

20.2 Мужчина 46. Хр. легоч-е сердце, легочная гиперт-я, ДН IIIст., НК IIБ.

Лечение сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ - лизиноприл 10 мг внутрь 1 раз в день; диуретики - лазикс, верошпирон; фуросемид; серд. гликозиды - дигоксин.

20.3 Больная И., 27. ГЕПАТИТ А

При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM)

При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG

ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG)

ВГД - anti HDV IgМ и IgG

Вариант 21.

21.1 Больной М., 36. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут и циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости последнего - преднизолон + метотрексат 0,3 мг/кг/нед

21.2 Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-?

Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение.

21.3 Больная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез

Лечение: изониазид, этамбутол

Вариант 22.

22.1 Больной Н., 24. ЯЗВЕН. Б-НЬ 12 п.к.

Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин.

22.2 Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-?

Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение.

22.3 Больной К., 28. Дизентерия, колитич-я форма

Лечение: этиотропное - фуразалидон по 0,1 х 4 р.д. в теч. 5 дней (можно использовать эрцефурин, интетрикс). При тяж. течении 2а - фторхинолоновые препараты по 0,5 х 2 р.д. в теч. 3-4 суток. При выраж. деструкт. измен. в слизист. и подслизист. толстой кишки - сульфасалазин, салазопиридазин. Патогенетич. лечение - дезинтоксикац. терапия. Симптоматич. лечение: спазмолититики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) после исследования испражнений на флору.

Вариант 23.

23.1 Больная К, 35. АСПИРИНОВАЯ АСТМА

23.2 Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II.

Лечение АД:

диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.);

прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д.

ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.)

блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д.

антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин

23.3 Больная Д., 40, вес 60кг. Холера, ср.ст.тяж-ти, дегидр.IIст

Лечение: Патогенетическая терапия - регидратационная терапия: «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль». В случае развития гиперкалиемии переход на «Дисоль». Объём вводимых солевых растворов зависит от степени дегидратации. При 3-4 степени дегидратации - 2 этапа: 1 этап - восполнить жидкость и электролиты, которые больной потерял до госпитализации. 2 этап - постоянная коррекция продолж. потерь воды и электролитов.

Профилактика фибрионосительства - доксициклин 0,1 х 1 р.д.

Вариант 24.

24.1 Больная Т., 27. Лимфогранул-з IIБ (т.к. л/у + орган) + интокс

Лечение: лучевая терапия + химиотерапия

24.2 У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

24.3 Больной 32 лет. Диссеменир. туб-з? милиарный?

Изониазид, этамбутол.

Вариант 25.

25.1 Больной В., 47. ЖДА

Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад.

25.2 Женщина 42. Адгезивный (констрикт-й-?) перик-т на фоне облуч-я. Необх. еще обслед-е на метаст-зы.

?Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

25.3 Больной Б., 47, инженер. Иерсиниоз, гастр/интест-я ф., дегидр.II

Лечение: этиотропная терапия - левомицетин 2,0 г/сут.; тетрациклин 1,2-1,5 г/сут., аминогликозиды. Патогенетич. терапия: детоксицирующие НПВС

Вариант 26.

26.1 Больной Л., 22. О.гломерулон-т, моносимпт-й. С-мы: гиперт-й, нефрит-й (мочевой)

26.2 Женщина 34. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Ревматизм?

26.3 Больная И., 22, студентка. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Вариант 27.

27.1 Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст.

27.2 Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия

Мониторинг ЭКГ.

Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД

Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca

27.3 Больной М., 28. Хрон. бензол-я инт-я, ср.ст. тяж-ти с пораж.???

Лечение: Седативные средства - препараты брома, валерианы; по пок. - в/в вливание глюкозы с аск. кислотой; серд-сосуд. средства - кофеин, камфора, кордиамин, строфантин. Вит B1, C. Стимуляция лейкопоэза: Na нуклеинат, лейкоген или пектоксил. При аплазии костного мозга - преднизолон (кортикост.). Трансфузии цельной крови, лейкоцит., эритроцит. массы. Рациональное трудоустройство вне контакта с бензолом.

ВТЭК для группы инвалидности? (при выраж. анемиях, геморр. проявл…)

Вариант 28.

28.1 Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ

28.2 Больной М., 45. Впервые возникшая стенокардия

28.3 Больной П., 42. Хроническая свинцовая интоксикация, свинцовая колика.

Доп. исследования: ЭГДС (для искл. обострения ЯБ); моча на аминолевуленовую кислоту и порфирины и свинец.

Лечение: комплексонами D-пеницилламин, грелка на живот, инъекция атропина, новокаиновая блокада (купирование колики), седативные, гепатопротекторы (карсил, эссенциале).

Вариант 29.

29.1 Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия

Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер.

Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин

29.2 У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

29.3 Больной 48 лет, строитель

Силикотуберкулёз? (т.к. строитель - Si)

Лечение: Пр/туб-й диспансер, пр/туб. препараты: тубазид 10-15 мг/кг, рифампицин 8-10 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг в течение 6-8 мес. Витамин E 25 мг 3 раза в день – 1,5 мес.

Силикоз: поливинилпиридин оксид (сохранение макрофагов), НПВС, ГКС, антигистаминные, ингаляции 2% сода 5 мин. t = 40º - 20 раз; в период ремиссии УВЧ, УФО, повышение сопротивляемости. ВТЭК: интерстициальная форма 1 ст., отсутствует дых. и серд. недотаточность, при нормальной ПДК – оставляется на работе. Этому больному в пр/туб. диспансер с выпиской б/л на 1 год, а после МСЭК.

Вариант 30.

30.1 Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ

30.2 Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит?

30.3 Больной Щ.. 30. Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, декомпенсированный, кетоацидотическая кома II степени.

Причина декомпенсации: снижение инсулина, - обеднение печени гликогеном, усиление гликонеогенеза, снижение утилизации глюкозы тканями, клеточная дегидратация, - дегидратация организма, - снижение почечной перфузии, - увеличение азотистых продуктов обмена, снижение связывание и выведение Н-ионов, - ацидоз, снижение синтеза бикарбонада почками, снижение содержание в печени гликогена, - мобилизация жира из депо с последующим поступлением в печень, - жировая фильтрация печени. Распад белков и нарушение ресинтеза из аминокислот - интоксикация и гипоксия +, увеличение гликированного гемоглобина, - гипоксия. Кетоацидотическая кома результат отравления организма, в первую очередь ЦНС, кетоновыми телами, обезвоживание и сдвиг КЩС в сторону ацидоза.

Оценка ЭКГ: Уменьшение ST вследствие гипокалимии.

Причина болей: В срочном хирургическом вмешательстве не нуждается. Потеря калия с мочой - гипокалимия - атония ЖКТ с параличом и расширением желудка, паралитическая непроходимость кишечника. Кетоацидоз - кетоновые тела - раздражение чревного сплетения - боли.

Вариант 31.

31.1 Больная С., 57. Атопическая БА.

31.2 Больной 15лет. Коарктация аорты, АГ IIIст

Лечение АД:

диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.);

прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д.

ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.)

блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д.

антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин

31.3 Больной 55, геодезист. Первичный туб. комплекс? Хронич. дисс. туб-з??

Изониазид, этамбутол

Вариант 32.

32.1 Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ

32.2 Мужчина 45. (Нижний ИМ-??) или Передне-верхуш-й ИМ, синус. брадикардия

32.3 Больная 44. Тиреотоксический зоб 2 степени (или тиреотоксикоз 2 степени)

Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы

Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50

Вариант 33

33.1 Больная Т., 27. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, IIБ.

Лечение: лучевая терапия + химиотерапия

33.2 Больной Д., 45. НЕСТАБИЛ-Я СТЕНОКАРДИЯ

Мониторинг ЭКГ.

Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД

Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca

33.3 Больной Г., 30. СПИД, период вторич-х осложнений.

Лаб. диагностика: 1-й этап - первичный скрининг. Определяются суммарные а/т (ИФА). 2-й этап - метод иммуноблотинга (определение а/т к вирусам белка в зависимости от их молекулярного веса - гликолепидам 41, 120, 160 и др.). Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение: 1. Этиотропная терапия: преп, ингибир. обратную транскриптазу (неспецифич. нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги), ингибир. протеазы (сроки начала уточняются). 2. Препараты, направл. на корр. иммунодефицита. 3. Борьба с инфекц. и злокач. заболеваниями.

Вариант 34.

34.1 Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия

Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин

34.2 Женщина 74лет. ИБС, кард/склероз, AV-блок. II (или III)

34.3 Больная В., 36. Тиреотоксикоз 2 степени

Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы

Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50

Вариант 35.

35.1 Больная В., 33. Ревматоидный полиартрит, сустав-я форма, быстр/прогр-й, IIст. акт-ти, IIстад., функц-я способ-ть снижена

Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов.

К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн

35.2 Мужчина 55лет.?-О.инф.м-да, желуд-я тахик-я, ослож.крупноволновой фибрил-ей желудочков.

35.3 Больной Ф., 50. Хрон. надпочеч. нед-ть (Аддисонова б-нь)

Дополнительные исследования:

ГТТ – глюкозотолерантный тест – кривая не меняется

Содержание в крови и моче высокого уровня АКТГ и кортикостероидов – кортизола и альдостерона

Туберкулиновые пробы

КТ и ЭХОграфия – tbs, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы, грибковые заболевания

Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников – первичная Т-клеточная лимфома надпочечников, паразитарная инфекция (эхинококк)

Определение надпочечниковых АТ (непрямой и флюоресцентный метод)

Проба с водной нагрузкой

Пробы с АКТГ – синактен в/м 25 ЕД и определяют уровень кортизола и альдостерона через 30-60 минут (N >=200%)

Лечение: лечение туберкулёза у фтизиатра. Диета – увеличение количества калорий, белков, витаминов, соли до 3-10 г /сут. Кортизон 12,5-25 мг/сут в 1 или 2 приёма, аскорбиновая к-та 1-1,5 г/сут во время еды.

Вариант 36.

36.1 Больная А., 32. СИНДРОМ КОННА (первичный альдостеронизм или альдостерома)

Лечение: удаление пораж. надпоч., лапароскопич. доступ. Или низкосолевая диета с антаг. алдост. - спиронолактон 25-100 мг каждые 8 часов.

Если генодиагностика подтвержд. наличие глюкокортикочувствит. гиперальдостеронизма - глюкокортикоиды или К-сберег. диуретики (спиронолактон, триамтерен)

36.2 Больной Л., 47. Вазоспастич-я стенокардия Принцметалла?

b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. При вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии

36.3 Больной М., 43. Проф. пылевой бронхит

Вариант 37

37.1 Больной М., 18. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут, через месяц приём преп. через день, пост. снижать дозу до полной отмены. Иммунодепрессанты - циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости циклофосф. - метотрексат

37.2 Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия

Мониторинг ЭКГ.

Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД

Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca

37.3 Больная 28 лет, архитектор. Туберкулёз внутригрудных л/у??

изониазид, этамбутол

Вариант 38

38.1 Больная В., 33. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн

38.2 Женщина 35. ТЭЛА

Лечение: наркотич. анальгетики, дезагр. - гепарин + реаним. меропр. при необх.

38.3 Больная К., 30, фармацевт. Проф. атопич-я бронх. астма

+ рацион. трудоустройство. Если тяж. - оформл. нетрудоспособности

Вариант 39

39.1 Больная В., 62. В12-дефицитная анемия

Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед

39.2 Женщина 74лет. ИБС, передне-перегор.-верхуш-й ИМ, кардиосклероз, отек легких.

39.3 Больной 45. парикмахер. С-М ОГР-ГО ИЛИ ОКРУГ-ГО З-Я.

Посев мокроты, Манту. ИНФИЛ. ТУБ-З Л-ГО В ОБЛ. 1-2 СЕГМ. СПРАВА В СТ. ИНФ-И, РАСП. И ОБСЕМ.

Д.д: Абсцесс,., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз.

Лечение: изониазид, этамбутол

Вариант 40

40.1 Больной А., 46. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Данная пневмония вызывается Klebsiell’ой.

Лечение: цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин 1-2 г каждые 8 часов) + аминогликозиды (гентамицин)

При устойчивости к цефалоспоринам - карбопенемы - тиенам.

Эта пневмония протекает по типу крупозной. Осл. - абсцесс, эмпиема плевры.

40.2 Подросток 15лет.... WPW

Дельта волна, наджелуд. тахикардия.

Лечат антиаритмиками, блокир. доп. пути возбуждения. Флекаинид, анаприлин (бета-адреноблок.), верапомил

40.3 Больная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез

Лечение: изониазид, этамбутол