Не выполнение этих требований допускается только после консилиума в составе не менее трех специалистов (главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе, заведующего отделением, лечащего врача) и наличии аргументированных доказательств плохой переносимости назначенного режима химиотерапии, который назначается дробно на протяжении суток.
При лечении больного туберкулезом медицинская сестра обязана придерживаться следующего:
1. Присутствовать в момент употребления больным антимикобактериальных препаратов и убедиться, что больной проглотил препараты и запил их водой.
2. Сразу же после употребления больным суточных доз препаратов медсестра в присутствии больного должна сделать отметку в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)» о приеме препаратов.
3. Категорически запрещается раздавать всем больным препараты, а потом делать отметки о их употреблении в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)».
Лечение внелегочных форм ТБ (ВЛТБ). Практически ко всем внелегочным формам ТБ могут быть применены такие же режимы лечения, как и к легочным. Для менингеальной формы ТБ 6 месячный курс рифампицина будет так же эффективный, как и традиционный 9-12 месячный режим лечения с применением стрептомицина вместо этамбутола в интенсивной фазе лечения. Для лечения туберкулезных перикардитов и менингитов рекомендуется дополнительное назначение кортикостероидов.
Разные нетяжелые формы внелегочного ТБ должны лечиться соответственно стандартным режимам лечения для легочных форм ТБ с отрицательным мазком мокроты (Категория ІII). Тяжелые формы внелегочного ТБ регистрируют в категорию I. Для пациентов с внелегочным ТБ обычной формой оценки эффективности лечения является клиническое наблюдение.
Критерии излечения. Критериями излечения туберкулеза являются:
– завершенный и полноценно проведенный основной курс химиотерапии;
– отсутствие или исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
– стойкое прекращение бактериовыделение, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованием материала;
– заживление каверн в легких и рассасывание (или уплотнение) инфильтрации и очагов;
– отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких или других органов в результате завершения его инволюции, что отображено прекращением процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких, плевре, или других органах;
– восстановление функциональных возможностей и работоспособности.
Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Большинство больных ТБ завершает лечение без каких-либо значительных побочных реакций на препараты. Однако у некоторых пациентов они могут возникать.
В обычных условиях лабораторный мониторинг не нужен, если пациенты до начала лечения не имели заболеваний печени, и она функционировала нормально.
К группам риска, у которых могут наблюдаться побочные реакции на противотуберкулезные препараты, и у которых периодически следует проводить клинический контроль и лабораторные тесты (АлАт, билирубин), относятся:
· люди пожилого возраста;
· пациенты, которые плохо питаются;
· беременные женщины или те, которые кормят новорожденных грудью;
· алкоголики;
· пациенты с хронической почечной или печеночной недостаточностью;
· ВИЧ-инфицированные;
· пациенты с диссеминированным и запущенным ТБ;
· больные с аллергическими заболеваниями, с анемией;
· больные сахарным диабетом;
· пациенты, у которых в семейном анамнезе были побочные реакции,
· пациенты, получающие терапию против ТБ нерегулярно;
· пациенты, которые наряду с ТБ препаратами принимают другие лекарства.
Пациенты с тяжелыми побочными реакциями должны проходить лечение в больнице.
Различают три типа побочных реакций на антимикобактериальные препараты: аллергические, токсические (возможно смешанные токсико-аллергические) реакции та дизбактериозы.
Таблица 4 - Побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов I ряда
| Препа- раты | Побочные реакции | Методы регис-трации побоч-ных эффектов | Методы коррекции | |
| ЧастЫЕ | РЕДКИЕ | |||
| H | Головокружение, головная боль, эйфория, нарушение сна, парестезии, перифе-рические невриты, пси-хозы, сердцебиение, нару-шение функции печени, гепатит, аллергические реакции (эозинофилия, дерматит). | Осмотр и опрос больного, биохи-мическое иссле-дование крови, общий анализ крови, осмотр невропатолога. | При выраженной реакции отмена препарата или замена на фтивазид или флуренизид. Назначение дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии (прежде всего витамина В6), гепатопротекторов, уменьшение дозы изониазида, переход на интермиттирующий прием. | |
| R | Диспепсические явления (боль в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита). Гепатотоксические реакции (в том числе меди-каментозная лихорадка), острая почечная недо-статочность, миалгии, арт-ралгии, гематологические нарушения, анафилакти-ческие реакции. | Осмотр и опрос больного, биохимический анализ крови, общий анализ крови. | Прекратить прием в случае анафилактического шока, острой почечной недоста-точности. Временно пре-кратить прием при гепатите, гематологических реакциях. Гепатотропная терапия при гепатоток-сических реакциях, гепатиты. Антигистамин-ная терапия при аллергических реакциях. | |
| Z | Диспепсичес-кие явления (тошнота, анорексия, рвота), покраснение кожи | Гепатит, артралгия, аллергические реакции (дерматит, эозинофилия) | Осмотр и опрос больного, биохимический анализ крови, общий анализ крови. | При выраженной реакции отмена препарата. Назначение дезинток-сикационной терапии, антигистаминных препа-ратов, гепатопротекторов. Уменьшение дозы пира-зинамида, интермитти-рующий прием. |
| E | Ретробульбарный неврит, ухудшение остроты зрения, кровоизлияние в сетчатку, головокружение, головная боль, парестезии, диспепсические явления, утрудненное выделение мокроты, повышение его вязкости. | Осмотр и опрос больного. Осмотр окулиста, невропатолога. | Прекратить прием, уменьшить дозу, при-менить интермиттиру-ющий метод, назначить витамины группы В, отхаркивающие средства, протеолитические ферменты. | |
| S | Шум и звон в ушах, ухудшение слуха. | Нефротоксичность, шатающая походка, головокружение, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, повышение артериального давления. | Осмотр и опрос больного, аудиометричес-кий контроль и контроль функции вестибулярного аппарата, анализ мочи. | Отмена препарата (полная или частичная). Уменьшение дозы, интермиттирующий прием. Назначение антигистаминных препаратов, витаминотерапии (вит.В1, вит.В6), пантотената кальция, АТФ. |
Таблица 5 - Симптомный подход к побочным эффектам противотуберкулезных препаратов
| Побочный эффект | Лекарства, вызывающую эту реакцию | Лечение |
| Легкий | Продолжить прием ТБ препаратов, можно уменьшить дозу | |
| Анорексия, рвота, боли в животе | Z, R | Препараты принимаются с небольшим количеством еды или перед сном. Симптоматическое лечение |
| Боли в конечностях | Z | Аспирин |
| Периферическая невропатия | H | Пиридоксин (B6) 50-100 мг/день |
| Моча красного цвета | R | Это норма |
| Тяжелый | Отмена приема препарата, вызывающего побочную реакцию | |
| Зуд, высыпания на коже | S, H, R, Z | Отмена приема ТБ препаратов |
| Потеря слуха | S | Отмена приема S, назначить Е |
| Головокружение (нистагм, неуверенная походка) | S | Отмена приема S, назначить Е |
| Желтуха (другие причины исключены), гепатит | H, Z, R | Отмена приема ТБ препаратов и проверка уровня трансаминаз и билирубина |
| Нарушение зрения (другие причины исключены) | E | Отмена приема этамбутола |
| Шок, пурпура, острая почечная недостаточность | R | Отмена приема рифампицина |
Ведение пациентов с кожными побочными реакциями. Если у пациента появляется зуд кожи и для этого не существует другой причины, попробуйте применить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и продолжайте лечение. Однако если появляется высыпание на коже, необходимо прекратить употребление противотуберкулезных препаратов. После того, как исчезнут побочные реакции, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, начиная из тех, которые наименее вероятно вызвали такую реакцию (например, изониазид). Начинают с невысокой дозы и постепенно увеличивают на протяжении 3-х дней. Эта процедура повторяется с присоединением каждый раз одного препарата.
Ведение гепатита, вызванного приемом противотуберкулезных препаратов. Если у пациента во время лечения развивается гепатит, его причиной может быть как противотуберкулезное лечение, так и что-то другое. Важно исключить другие возможные причини до того, как будет установлено, что это гепатит, вызванный противотуберкулезными препаратами. Прием противотуберкулезных препаратов необходимо прекратить до того времени, пока анализы проб печени не придут к норме. Ассимптоматическая желтуха без наличия гепатита, скорее всего, вызвана приемом рифампицина. После того, как исчезнет гепатит, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, по одному каждый раз. Однако если в результате гепатита появляется клиническая желтуха, рекомендуется не принимать пиразинамид. Предложенный режим состоит из интенсивной фазы - 2 месяца SHE ежедневно и 10 месяцев поддерживающей фазы HE (2 SHE/10 HE). Пациенты с тяжелой формой ТБ, которые болеют гепатитом, вызванным приемом препаратов, могут умереть без приема противотуберкулезных лекарств. В такой ситуации пациента необходимо лечить дома наименее гепатотоксическими препаратами S и E. После того, как проблема гепатита будет решена, нужно снова продолжить обычный курс лечения ТБ.
Профилактика побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Можно предупредить появление некоторых побочных эффектов, например, периферической невропатии, которая возникает в результате приема изониазида. Эта реакция может присутствовать у беременных женщин и у ВИЧ-инфицированных пациентов, у злоупотребляющих алкоголем, а также тех, кто плохо питается, больных диабетом и хроническими поражениями печени. Эти пациенты должны получать профилактическое лечение пиридоксином, 20-40 мг в день, вместе с приемом противотуберкулезных препаратов.
Неотложная помощь при отравлении изониазидом. Токсическое действие: препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Выделяется почками. Токсическое действие связано с возбуждением ЦНС, поражением паренхиматозных органов и органов пищеварения. Клиническая картина отравления начинается с тошноты и рвоты. Быстро появляется головокружение до комы, судороги. Появляются нарушения сердечной деятельности. Лечение: промывание желудка раствором марганцево-кислого калия, форсированный диурез до 2 л, в/в лазикс 2,0, до 500 мл бикарбоната натрия, 200,0 5% глюкозы с вит.В6 до10,0, вит. С до 10,0, преднизолон, сердечные гликозиды.
Профилактика туберкулеза занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом.
Профилактика туберкулеза включает:
– социальную профилактику;
– инфекционный контроль;
– санитарную профилактику;
– первичную профилактику;
– вторичную профилактику.
Социальная профилактика направлена на:
– оздоровление условий внешней среды;
– повышение материального благополучия населения;
– укрепление здоровья населения;
– улучшение питания и жизненно-бытовых условий;
– развитие физической культуры и спорта;
– проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением и другими вредными привычками.
Инфекционный контроль
Предупреждение передачи туберкулезной инфекции и заражение здоровых лиц, и суперинфекции больных туберкулезом достигают путем:
· Административного контроля (рациональное размещение отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция заразных больных до прекращения бактериовыделения методом микроскопии, регулирования потоков больных).
· Инженерного контроля (система вентиляции, лампы ультрафиолетового излучения).
· Личной защиты (гигиена кашля больных, хирургические маски у больных бактериовыделителей, респираторы с гепафильтрами у медицинского персонала, который работает с больными, у которых определяют положительный мазок).
Санитарная профилактика преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить сделать безопасным контакт с больными туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителями) окружающих его людей в быту и на работе. Одной из частей этой профилактики является раннее и своевременное выявление туберкулеза. Важной составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и жилище больного туберкулезом, выделяющего МБТ).
Критериями эпидемической безопасности очага туберкулезной инфекции является:
– массивное и постоянное выделение больным МБТ;
– семейно-бытовые условия проживания больного;
– поведение больного;
– общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его людей.
На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по ступеням эпидемической безопасности делятся на три группы. Соответственно группе определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.
I группа — наиболее неблагоприятные очаги: 1) больной с наличием бактериовыделения, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; 2) в семье больного есть дети, подростки, беременные; 3) семья имеет плохие условия жизни, больной и окружающие его не придерживаются гигиенических правил поведения.
II группа — относительно неблагоприятные очаги: 1) у больного мизерное бактериовыделение, стойкий туберкулезный процесс; 2) в семье больного взрослые люди, отсутствуют отягощающие обстоятельства; 3) больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и присутствуют отягощающие обстоятельства.
III группа — потенциально небезопасные очаги: 1) больной условный бактериовыделитель (бактериовыделение прекратилось, но еще не прошло 2 года); 2) в семье больного только взрослые; 3) больной и окружающие его выполняют все необходимые санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике туберкулеза.
Первичная профилактика. Вакцинация вакциной БЦЖ при рождении, ревакцинация в 7 лет после туберкулинодиагностики.
Вторичная профилактика. Вторичную профилактику проводят лицам, которые имели контакт с больными туберкулезом бактериовыделителями и для лечения установленной латентной туберкулезной инфекции в медицинских и социальных группах риска, у которых проводят туберкулинодиагностику. Лечение проводят на протяжении 6 мес. (по 3 мес. дважды в год) изониазидом или двухкомпонентным режимом химиотерапии (изониазид + этамбутол) на протяжении 3 месяцев.
Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулеза следующим группам населения:
– лицам, находящимся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;
– ВИЧ-инфицированным с виражом туберкулиновых проб, с гиперергичными реакциями или нарастанием туберкулиновой чувствительности.
Для химиопрофилактики применяют:
– изониазид в дозе 0,3-0,45 г ежедневно на протяжении не менее 6 мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, выделяющим МБТ в очагах туберкулезной инфекции.
– или двухкомпонентный режим химиопрофилактики, продолжительность которого сокращена в 2 раза: 3HE или 3HZ.
