Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

Утверждено на

Методическом совещании кафедры

“ ”___________20___г.

Протокол №

Зав. кафедрой, проф.

 

_______________ Мацегора Н.А.

Одесса

1. Тема занятия: “Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций (диссеминированный туберкулез легких, пневмонии, альвеолиты, микозы, пневмокониозы). Дифференциальная диагностика менингитов (вирусные, туберкулезные, менингококковые). Клинический разбор больных” - 4 ч.

 

Актуальность темы

Диссеминированный туберкулез встречается в 20 – 25 % случаев среди впервые выявленных больных туберкулезом.

При своевременном выявлении и правильном лечении диссеминированного туберкулеза отмечается положительная динамика изменений в легких. В то же время при поздно начатом лечении может наблюдаться прогрессирование процесса с поражением других органов и систем, переход в хронические формы туберкулеза легких.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы остается до настоящего времени одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза. Знание особенностей клинического течения туберкулезного менингита очень важно для постановки диагноза и выбора метода лечения, правильного подбора средств специфической и неспецифической терапии.

Своевременно установленный диагноз является, как правило, задатком полного клинического выздоровления больного, восстановления его трудоспособности, предупреждения развития осложнений, которые могут привести к тяжелой инвалидности (глухота, слепота, нарушение речи, движения, эпилептические припадки).

В последнее время в туберкулезные учреждения все чаще обращаются больные с диссеминацией нетуберкулезной этиологии. Поэтому диссеминированный туберкулез легких следует дифференцировать от большой группы заболеваний, которые проявляются синдромом легочной диссеминации.

Ранняя диагностика туберкулезного менингиту возможна при условии знания студентами общей невропатологии, владение навыками неврологического обследования, объективных и лабораторных данных, и собственно изменений в спинномозговой жидкости. В этом случае лечение больных туберкулезом ЦНС эффективное, уменьшается частота больших остаточных изменений.

 

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

1. Ознакомить студентов с современными представлениями о патогенезе вторичных форм туберкулеза, в том числе диссеминированного и милиарного.

2. Сформировать у студентов представление и понимание разных форм течения диссеминированного туберкулеза.

3. Ознакомить студентов с современными методами диагностики и дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких и туб. менингита.

4. Ознакомить студентов с принципами дифференциальной диагностики диссеминаций в легких.

3.2. Воспитательные цели:

1. Воспитание у студентов современного клинического мировоззрения.

2. Воспитать у студентов чувство ответственности и понимание важности своевременного выявления туберкулеза и предупреждения возможных осложнений.

3. Подчеркнуть необходимость придерживаться принципов врачебной этики и деонтологии при выявлении туберкулеза у больного.

3.3. Конкретные цели:

- знать:

1. Патогенез и патоморфологию диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезного менингита и менингоэнцефалита.
2. Клиническое течение диссеминированного туберкулеза легких в зависимости от его клинико-рентгенологического проявления.
3. Особенности течения туберкулезного менингита (менингоэнцефалита). Его клиническую симптоматику.
4. Изменения в крови, моче, мокроте, а при туберкулезном менингите (менингоэнцефалите) и в спинномозговой жидкости.
5. Особенности рентгенологических изменений у больных милиарным, подострым, хроническим диссеминированным туберкулезом легких.
6. Знать диагностические признаки пневмоний, альвеолитов, микозов, пневмокониозов.

3.4. На основании теоретических знаний по теме:

- уметь:

1. Планировать схему дифференциальной диагностики больного диссеминированным туберкулезом и пневмониями.
2. Планировать схему обследования больного туберкулезом ЦНС.
3. Анализировать полученные данные обследования крови, мочи, мокроты, спинномозговой жидкости.
4. Определять изменения на рентгенограмме больных милиарным, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких.
5. Планировать схему дифференциальной диагностики больного диссеминированным туберкулезом и альвеолитами.
6. Диагностировать туберкулез мозговых оболочек в соответствии с данными объективного обследования больного и данными исследования спинномозговой жидкости. Проводить диф. диагностику с менингитами другой этиологии.
7. Планировать схему дифференциальной диагностики больного диссеминированным туберкулезом и микозами.
8. Планировать схему дифференциальной диагностики больного диссеминированным туберкулезом и пневмокониозами.

 

Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

 

№	Дисциплины	Знать	Уметь
1.	Предыдущие дисциплины 1. Анатомия человека     2. Патоморфология     3. Микробиология, вирусология и иммунология   4. Онкология, лучевая диагностика и терапия с курсом радиационной медицины   5. Общая и клиническая фармакология   6. Пропедевтика внутренней медицины	Анатомию легких и бронхов. Сегментарное строение легких.     Патоморфологию туб. процесса   Возбудитель туберкулеза и методы его выявления.     Рентгенологическое исследование легких и диафрагмы.     Противотуберкулезные препараты І, II, ІІІ групп.   Симптоматологию заболеваний органов дыхания. Физикальные методы обследования органов грудной клетки, (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).	Определять локализацию про-цесса по долям и сегментам легких на обзорных, боковых Rgr, ТГ.   Интерпретировать данные макро- и микроскопических исследований при вторичном туберкулезе.   Распознавать возбудитель туберкулеза в мазке под микроскопом   Написать протокол рентген. исследования.   Назначать схемы лечения дис-семинированного туберкулеза.   Проводить объективное обследование больных с патологией органов дыхания.
2.	Следующие дисциплины 1.Госпитальная терапия     2. Инфекционные болезни	Дифференциальную диагностику вторичных форм туберкулеза и неспе-цифических заболеваний.   Дифференциальную диаг-ностику туберкулезного и неспецифического менингита	Обследовать больного с подозрением на туберкулез   Обследовать больного с подозрением на туб. менингит
3.	Внутрипредметная интеграция 1. Осложнения туберку-леза легких     2. Общие принципы лечения туберкулеза	Клинику и течение диссеминированного туберкулеза легких   Схемы лечения больных диссеминированным туберкулезом легких	Обследовать больного с на туберкулез     Назначить лечение больным диссеминированным туберкулезом легких.

Содержание темы.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием многочисленных, обычно в обоих легких, очагов диссеминации гематогенного, лимфогенного или смешанного генеза разной давности и с разнообразным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления. Вся группа диссеминированного туберкулеза, хотя и объединена общим патогенезом, однако чрезвычайно разнообразна как характером своего клинического течения, так и прогнозом.

Различают три основные варианта течения диссеминированного туберкулеза легких: острый, подострый и хронический.

Острый диссеминированный туберкулез выделяется в отдельную клиническую форму, в связи с учащением его в современных условиях, ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Подострый диссеминированный туберкулез начинается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких; на верхушках наблюдаются фокусы инфильтрации и тонкостенные каверны; при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легких. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут быть тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметрических участках легких. Эти полости называются «штампованными» кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез длится годами, а иногда и десятилетиями. Характеризуется слабовыраженной симптоматикой, волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. У таких больных может быть повышение температуры, быстрая утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке. Со временем развивается легочная или легочно-сердечная недостаточность. Вышеуказанные симптомы обычно слабо выражены и больные не обращают на них внимания до тех пор, пока не появляются такие симптомы как боль при глотании, осиплость голоса или кровохарканье. Появление таких симптомов вынуждает больных обращаться к врачу.

В анамнезе больных часто бывают указания на перенесенные заболевания туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, сухие или экссудативные плевриты, лимфадениты, повторный грипп, пневмонии, бронхиты.

При объективном обследовании определяются такие изменения: деформация грудной клетки на более пораженной стороне, уменьшение ее объема, отставание в акте дыхания, усиление голосового дрожания, укорочение или притупление перкуторного звука в зависимости от фазы течения процесса.

При симметричном поражении обоих легких указанные изменения определяются с обеих сторон с преобладанием в верхних и средних отделах. В нижних отделах перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое или бронхиальное дыхание, при распаде выслушиваются влажные хрипы. При вовлечении в процесс плевры выслушивается нежный шум трения плевры.

В гемограмме в зависимости от фазы заболевания отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, умеренно увеличенное СОЭ, небольшие изменения протеинограммы.

Бактериовыделение при отсутствии распада наблюдается редко. Туберкулиновые пробы нормергические, редко – гиперергические. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.

При своевременном выявлении диссеминированного туберкулеза и комплексном лечении - исход благоприятный. При несвоевременном выявлении, неправильном или неэффективном лечении диссеминированный туберкулез легких переходит в фиброзно- кавернозный и цирротический.

Диссеминированный туберкулез легких следует дифференцировать с гриппом, пневмонией, бронхитом, пневмокониозами, саркоидозом, милиарным карциноматозом, застойными легкими, легочным лимфогрануломатозом, мелкогуммозным сифилисом, альвеолитами и другими легочными диссеминациями.