В зависимости от того, какой возбудитель гнойной инфекции попал в организм и как реагирует последний на внедрение микробов, различается острая и хроническая хирургическая инфекция.
В свою очередь острая хирургическая инфекция подразделяется на: 1) гнойную острую, 2) гнилостную острую, 3) анаэробную и острую, 4) специфическую (столбняк, сибирская язва и др.) инфекцию.
Возбудителями острой гнойной инфекции могут быть следующие микробы: стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк, менингококк, кишечная и желудочная палочка, а также палочка сине-зеленого гноя.
Стафилококки и стрептококки могут вызывать острогнойные процессы в самых разнообразных органах и тканях, другие – лишь избирательно.
Следует отметить, что различные неповрежденные ткани и органы неодинаково чувствительны к инфекции вообще и к отдельным видам микробов в частности.
Высокими защитными свойствами по отношению с различными микробами обладают 1) неповрежденные, хорошо кровоснабжаемые кожа и слизистые оболочки, 2) мышцы, 3) фасция, 4) апоневроз, 5) надкостница, 6) хрящевая ткань, 7) сосуды и 8) нервы. Здоровая и неповрежденная 9) грануляционная ткань, покрывающая раны в стадии их заживления, является непроницаемой для микробов. Однако малейшее повреждение грануляционной ткани открывает «входные ворота» для микробов.
Низкую сопротивляемость к инфекции имеет:
1) Клетчатка,
2) Сухожильные влагалища и кость, лишенная надкостницы.
Острые гнойные хирургические заболевания развиваются под воздействием микробов, находящихся во внешней среде
(экзогенная инфекция) или микробов, локализующихся в организме (эндогенная инфекция).
Поскольку кожа и слизистая практически непроницаемы для микробов они могут проникать в организм при экзогенной инфекции лишь через поврежденные покровы, т.е. кожу и слизистые оболочки («входные ворота инфекции»). К таким повреждениям относятся различные ранения.
В возникновении гнойных процессов особенно большое значение имеют самые ничтожные повреждения кожи и слизистых в виде ссадин, царапин, трещин, уколов, т.е. т.н. «микротравмы». Именно такие незначительные повреждения особенно часто являются причиной появления разнообразных гнойных процессов. На эти незначительные повреждения мало или совершенно не обращают внимания и не принимают необходимых мер по профилактике инфекций (смазывание настойкой йода и т.д.).
Острогнойные процессы могут возникать также как осложнение тех или иных операций, в результате длительного дренирования или … сосудов, полостей сердца. При повреждении тканей гноеродные микробы попадают в рану различными способами: 1. Вместе с ранящим предметом (пуля, осколок снаряда, нож, игла, щепка и пр.), 2. С окружающих участков кожи, с одежды; 3. С перевязочным материалом; 4. С рук медперсонала; 5. С инструментов и т.д. – словом, со всего, что вступает в контакт с раной. Это т.н. 1. Контактная инфекция.
Нередко, гноеродные микробы попадают в рану из воздуха (2. Воздушная инфекция) или с каплями слюны (3. Капельная инфекция)
Эндогенная инфекция – это, как сказано выше, заражение гноеродными микробами, уже находящимися в организме. Острый гнойный процесс в таких случаях может возникнуть несколькими …:
1. В организме имеется скрытая (латентная) или дремлющая инфекция (в области рубцов, спаек и т.д.). Под влиянием различных неблагоприятных условий (охлаждение, травмы, заболевания) сопротивляемость организма уменьшается или усиливается жизнедеятельность самих микробов – развивается острый гнойный очаг.
2. Гематогенный и лимфогенный путь распространения уже имеющегося инфекционного процесса. Например, у больного есть фурункул. Микробы из этого очага проникают в кровеносные и лимфатические сосуды и по крови и лимфе переносятся в другие органы и ткани.
3. Через соприкосновение – (per contiguitatem), т.е. переход воспалительного процесса с больной ткани на здоровую. Например, переход воспаления с подкожной клетчатки на сухожильные влагалища.
4. По продолжению – (per continuitatem). Например, у больного имеется флегмона. При прогрессирующем развитии этого процесса, образующийся все в большем и большем количестве гной или экссудат под влиянием нарастающего давления и силы тяжести начинает проникать в соседние области, все дальше и дальше от основного очага воспаления. В результате такого распространения гной поблизости, а иногда и вдали от основного гнойного очага возникают новые скопления гноя – гнойные затеки в виде абсцесса или флегмоны.
Распространение воспалительного процесса по продолжению имеет место также при воспалениях в лимфатической системе (лимфангиомы).
Важно отметить, что при распространении воспалительного процесса per continuitatem он может переходить с одной ткани на другую, из одной области в ряд соседних и захватывать значительную часть организма.
Гной распространяется по определенны анатомическим путям: по подкожной и межмышечной клетчатке, по фасциальным влагалищам, межфасциальным промежуткам, по околососудистой, околонервной или околоорганной клетчатке. Отсюда следует, что распространение гноя в основном осуществляется между фасциальными листками по клетчатке как наиболее восприимчивой к инфекционно-воспалительному процессу ткани.
Поэтому для понимания механизма развития гнойных процессов и обоснования выбора рациональных разрезов при флегмонах и панарициях на конечностях большое значение имеют топографо-анатомические данные о фасциях, апоневрозах и клетчатке.
Установлено (И.П. Матюшенков, В.В. Кованов, И.Д. Кирпашовский и др.), что фасции, апоневрозы и клетчатка не имеют между собой резких границ. Они представляют собой разные формы единой системы волокнисто-клетчаточных тканей. Все они настроены из одних и тех же коллагеновых и эластических волокон. Они отличаются лишь их количественным содержанием и ориентацией волокон. Так, в апоневрозах соединительно-тканные волокна имеют строгое направление и сгруппированы в 3-4 слоя. В фасциях имеется значительно меньшее количество слоев ориентированных коллагеновых волокон.
Фасции – это тонкие полупрозрачные соединительно-тканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды и нервы и формирующие для них футляры.
Имеется поверхностная и собственная фасция. Следует четко понимать различие в их расположении и назначении.
I порядок. Поверхностная фасция располагается в подкожной жировой клетчатке и разделяет ее на два или более слоев. Она образует футляры для подкожно расположенных кровеносных сосудов, нервов, мышц, органов (большая и малая подкожная вены на нижней конечности, головная и основная вены на верхней конечности, подкожная мышца шей, молочная железа и т.д.)
II порядок. Собственная фасция является фасцией второго порядка. От нее в глубину, к костям, отходят оброги (перегородки). Она образует футляры (ложа) для мышц, сосудов и нервов. Мышцы, заключенные в один фасциальный футляр, как правило, одинаковы по функции, иннервируются, а часто и кровоснабжаются одним нервом и артериальным сосудом.
Так, например, собственная фасция плеча отдает к плечевой кости наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, в результате чего образуются два мышечных ложа: переднее -–для мышц-сгибателей и заднее – для мышц-разгибателей. При этом внутренняя межмышечная перегородка расщепляется на два листка и образует две стенки влагалища основного сосудисто-нервного пучка плеча.
Между листками фасций образуются фасциальные щели.
Апоневрозы – это плотные соединительно-тканные пластинки, «сухожильные растяжения», нередко служащие продолжением сухожилий и отграничивающие анатомические образования друг от друга. Апоневрозы плотно срастаются с покрывающей их фасциальной пластинкой. Апоневрозы соединяют широкие мышцы с костями или другими тканями.
Клетчатка – это рыхлая волокнистая соединительная ткань, иногда с включениями жировой ткани, окружающая внутренние органы, заполняющая щели между мышцами, сосудами, нервами и их влагалищами.
Клетчаточное пространство (фасциальное пространство) – заполненное клетчаткой пространство между органами, ограниченной пластинками фасций, мышцами, костями. Клетчаточное пространство содержит кровеносные и лимфатические узлы.
В чем значение фасциальных образований в контакте гнойной хирургии?
1. Фасции и апоневрозы способны отграничивать воспалительный процесс, препятствовать распространению воспалительного процесса.
2. Клетчатка – это место наиболее частого скопления гноя и экссудата.
3. Клетчатка (подкожная, межмышечная, околососудистая, околонервная, околоорганная), фасциальные пространства и межфасциальные промежутки – это пути распространения гноя.
В более широком хирургическом плане фасциальные образования имеют следующее значение:
1. Фасции играют роль гибкой опоры тканей, особенно мышц
2. Фасции вместе с мышцами играют определенную роль в продвижении крови по венам. Известно, что глубокие вены, т.е. вены, расположенные под собственной фасцией, почти не подвергаются варикозному расширению. В то же время подкожные вены, которые лишены прочного фасциального футляра, часто расширяются.
3. Принцип футлярного строения тканей используется для проведения футлярной анестезии.
4. Фасции, их стыки, фасциальные узлы служат внутренними ориентирами для нахождения кровеносных сосудов, нервов (Грефе 45 мин отыскивал плечевую артерию, Код не попал в?арт.? влагалище).
5. Фасции и апоневрозы используются как пластические материалы в хирургии.
6. Через апоневротические щели выходят грыжи. Наиболее частыми острыми гнойными заболеваниями конечностей служат флегмоны и панариций.
Флегмона – острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
В зависимости от локализации клетчатки флегмоны могут быть подкожными, межмышечными, забрюшинные и т.д. В зависимости от глубины расположения гнойного процесса различают поверхностные и глубокие флегмоны. К поверхностным флегмонам относятся флегмоны подкожной клетчатки, т.е. расположенные над собственной фасцией или над апоневрозом данной области.
Глубокие флегмоны располагаются под собственной фасцией или под апоневрозом данной области. К ним относятся межмышечные флегмоны, флегмоны глубоких клетчаточных пространств и т.д.
Абсцесс – полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной.
Панариций (ногтоеда) – острое гнойное воспаление тканей пальца.
Показания к операции при гнойных процессах определяется опасностью заболевания для жизни больного в связи с интоксикацией и бактериемией. Гнойные процессы при невскрытом очаге всегда таят опасность развития общей гнойной инфекции (сепсис).
Оперативное лечение гнойных заболеваний показано, в основном в следующих случаях:
1. При наличии ясного скопления гноя с явлениями зыбления (флюктуации).
2. В начальных стадиях развития гнойного процесса при безуспешности консервативного лечения.
Можно сказать, что если в течение одного-трех дней энергичное консервативное лечение не дает отчетливого улучшения местных и общих явлений воспалительного процесса и особенно если они не только не стихают, но даже прогрессируют, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.
Необходимо срочно оперировать больных при быстром расплавлении тканей, появлении лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита, усиления отека, боли, нарастание общих явлений: резкое повышение температуры, появление озноба, желтушная окраска склер, увеличение числа лейкоцитов и продолжающееся усиление сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Сущность операции при остром гнойном заболевании заключается во вскрытии гнойного очага и обеспечении условий для оттока гноя (Ubi pus, ibi evacuo).
Операции у больных хирургической инфекцией должны проводиться в условиях строгой асептики. Известно, что организм больных с гнойными процессами значительно ослаблен и плохо сопротивляется вторичной инфекции. Поэтому внесение ее обычно резко ухудшает течение заболевания.
Хирургическое вмешательство у больных с острой гнойной патологией должно выполняться в условиях тщательного обезболивания. Применяемая местная инфильтрационная, проводниковая анестезия, обезболивание по Оберсту-Лукашевичу (на пальцах), внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз. Хорошее обезболивание позволяет хирургу не только спокойно оперировать, тщательно выполнить оперативный прием, но и предупреждает не редко опасные для жизни осложнения.
Операция при флегмонах, абсцессах и панарициях состоит из 1. Оперативного доступа 2. Оперативного приема 3. Выхода из операции.
Правильный оперативный доступ к гнойному очагу имеет особо важное значение. Широкий рациональный доступ значительно упрощает и облегчает операцию. И, наоборот, маленький и неудобный доступ делает иногда невозможным осуществление главного этапа операции – оперативного приема. Иногда оперативный доступ не представляет затруднений, например, при вскрытии поверхностно расположенного гнойника. Но при глубоком расположении гнойника оперативный доступ резко усложняется. В ряде случае на создание оперативного доступа приходится затрачивать до 90% всего времени операции, тогда как оперативный прием занимает всего несколько минут.
К оперативному доступу при хирургическом лечении острых гнойных инфекций предъявляются следующие требования:
1. Он должен обеспечивать достаточно широкое обнажение гнойного очага и быть анатомичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.
2. С его помощью должен быть вскрыт только пораженный гнойным процессом мышечный футляр или клетчаточное пространство.
3. Он должен находиться вдали от сосудисто-нервных пучков.
4. Гнойный очаг надо вскрыть ближайшим (кратчайшим) путем, который определяют по точке наибольшей болезненности или флюктуации.
5. Разрез гнойного очага должен производиться в самой нижней точке гнойной полости (обеспечивающий хороший отток гноя).
Разрезы на конечностях, как правило, бывают длиной 5-10 см, на кисти – 2-5 см. В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину флюктуирующего очага воспаления и заканчиваться в пределах здоровых тканей. Лишь в некоторых случаях наносятся дополнительные разрезы. Для лучшего оттока гноя наносятся т.н. … (контрапертуры).
Кожа рассекается по ходу коленных складок, вдоль или параллельно длинной оси конечности.
При обширных гнойных процессах вместо одного длинного лучше нанести несколько небольших разрезов по одной линии или в шахматном порядке.
Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция рассекаются скальпелем. Дальнейшее продвижение к гнойнику, особенно глубоко расположенному или находящемуся рядом с воспаленными органами (сосуды, нервы), может осуществляться тремя путями:
1. По игле
2. С использованием кровоостанавливающего зажима
3. Скальпелем
Для уточнения направления и необходимого размера разреза
возможен следующий прием. В месте наибольшей припухлости на коже до проникновения в гнойную полость делается прокол-разрез, через который в последнюю вводится канюля электроотсоса. Гной из полости удаляется и производится пальцевая ее ревизия. В результате ревизии гнойной полости выясняются ее размеры и конфигурация, т.е. определяются направление и размеры оперативного доступа.
Принципиально оперативный прием заключается в возможно более полном удалении гноя и нежизнеспособных, а также пропитанных гноем тканей со вскрытием всех имеющихся карманов и затеков. После эвакуации гноя производится интраоперационная ревизия гнойной полости для уточнения ее конфигурации и объема поражения. Пальпаторная и инструментальная ревизия раны позволяет выяснить характер ее полости и возможные связи с соседними анатомическими областями за счет распространения гноя по клетчаточным пространствам. На глаз и пальпаторно определяется жизнеспособность тканей раны. Видимые деструктивно измененные, пропитанные гноем или кровью ткани удаляются.
Если пальпируемая полость раны выходит далеко за пределы имеющегося коленного разреза (более чем на 3 см), то разрез кожи и подлежащих тканей увеличивается по проекции и до конца имеющейся полости. Этот прием позволяет произвести полный осмотр ранее не видимой части гнойной полости и под контролем глаза произвести хирургическую ее обработку.
Некротизированная и пропитанная гноем жировая клетчатка (как подкожная, так и располагающаяся в более глубоких областях) полностью иссекается. Уплотненные участки клетчатки подвергаются инструментальной ревизии путем введения в участок уплотнения зажима с последующим разведением его браншей. При этом нередко удается обнаружить скопления гноя или участки некроза в клетчатке, находящейся за пределами ее слоев, составляющих стенки или дно раны.
Некротизированные, пропитанные гноем или кровью мышечные волокна также иссекаются в пределах здоровой ткани. Признаками жизнеспособности мышечной ткани является присущая ей красно0розовая окраска, кровоточивость и сокращение волокон в ответ на раздражение.
Фасции, выстилающие пораженные мышцы, даже если сами они не изменены, широко рассекаются для снятия компрессии с отечных мышечных волокон и лучшего доступа к их хирургической обработке. Расплавленные гноем фасции подлежат полному иссечению.
Если гнойный очаг в мягких тканях сочетается с повреждением костей, то удаляются свободно лежащие отломки костей и некротизированные участки кости. При циркулярном поражении длинных трубчатых костей, находящихся в гнойной полости, производится резекция костных отломков в пределах здоровых тканей с наложением компрессионно-дистракционных аппаратов.
При гнойном очаге с локализацией в суставе после широкой артротомии производится хир. обработка полости сустава и деструктивно измененных костей.
Ограничением к выполнению полноценной хирургической обработки гнойного очага служат:
1. Обширность поражения тканей
2. Прилежание к ране крупных сосудов и нервов
3. Крайне тяжелое общее состояние больного.
В этих случаях производится ограниченная (в пределах возможного) хирургическая обработка гнойного очага.
Непосредственным контролем за качеством произведенной хирургической обработки гнойного очага, помимо визуального, служит количественной исследование микрофлоры, содержащейся в 1г ткани раны. Хир. обработка произведенная острым путем позволяет снизить обсемененность тканей очага на 3-4 порядка (с 109 до 106-5 микробных тел в 1 г ткани).
Т.о., хир. обработка произведенная острым путем, сопровождаемая значительным очищением гнойного очага от некротических масс и гноя, содержащих миллиарды бактерий. Вместе с тем, нельзя рассчитывать не полное очищение раны только острым путем. Большую помощь в очищении раны от остающегося после хирургической обработки раневого детрита оказывают дополнительные способы обработки гнойного очага. К ним относятся 1. промывание гнойного очага пульсирующей струей антисептиков (диоксидин, гибитан, борная кислота, фурацилин) с одновременным вакуумированием раневой поверхности. 2. Вторым способом дополнительной обработки является воздействие на стенки гнойного очага ультразвуком.
Дополнительные способы обработки приводят к еще большему снижению обсемененности очага, доводя ее до уровня 102-3.
Выход из операции после окончания хирургической и дополнительной обработки гнойного очага определяется степенью радикальности обработки, обширности образовавшейся раневой поверхности, конфигурацией раны (плоская раневая поверхность или раневая полость) и состоянием окружающих рану тканей.
При полном удалении гноя и некротизированных тканей, отсутствие выраженных перифокальных воспалительных явлений, при возможности надежного дренирования раны – возможно наложение на рану первичных швов с последующим длительным промыванием достаточной щелевидной полости по дренажам.
Если наложение первичных швов не представляется возможным, то операция заканчивается одним из трех вариантов:
1. Дренированием
2. Тампонированием
3. Оставлением раневой поверхности открытой с помещением ее в изолятор с управляемой абактериальной средой.
Дренирование преследует цель постоянного удаления из полости раны раневого отделяемого. Наиболее оптимальным способом является введение перфорированного трубчатого дренажа с последующим длительным ее промыванием растворами антисептиков.
Для дренирования используются полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром от 2 до 3 или от 15 до 20 мм. В зависимости от размеров полости раны. Отверстия на стенках трубки наносятся во время операции равномерно с интервалом не менее 0,5-1,0 см с чередованием сторон трубки по ее периметру.
В наибольшей степени адекватное промывание раневой полости (соответствие притекающей и оттекающей жидкости) обеспечивается сплошным трубчатым дренажем при разобщении вводящего и отводящего концов дренажа.
Дренаж укладывается строго по дну раневой полости и выводится на кожу через дополнительные проколы-разрезы в пределах здоровых тканей. Выведенные наружу концы трубок фиксируются швами для создания герметичности и неподвижности. Отводящий конец дренажа должен располагаться в самом низком (в положении лежа) участке гнойной полости раны.
Рана при дренировании ведется открыто или накладываются первично-отсроченные (5-6 дней после обработки), ранние вторичные (до двух недель – до образования рубцовой ткани) или поздние вторичные (рана с рубцовой тканью, подлежащая иссечению).
При образовании вследствие хирургической обработки гнойных очагов обширных зияющих ран применяется рыхлое тампонирование с многокомпонентными мазями на водо-растворимой основе (полиэтилен гликоли в сочетании с антибиотиками, диоксидиновой мазью и т.д.). При отсутствии мазей тампоны можно смачивать гипертоническим раствором или растворами протеолитических ферментов.
При обширных поверхностных ранах, образовавшихся после хирургической обработки гнойного очага, используется ведение раны в управляемой абактериальной среде с использованием аэротерапевтической установки АТУ-3, АТУ-5. Участок тела после операции помещается в пластиковый прозрачный изолятор, через который продувается стерильный воздух.
Т.о., в н.в. операции при острых гнойных заболеваниях характеризуются активностью очагов. Она состоит из радикальной хирургической обработки гнойного очага, адекватного дренирования с последующим промыванием полости раны или ее тампонированием с ежедневной сменой тампонов с мазями на водо-растворимой основе и быстрейшего закрытия раны с помощью швов или аутодермопластики.
1. Классификация гнойных заболеваний кисти
2. Классификация панариция
Особенности оперативной техники при панарициях:
1. Проведение разрезов с учетом структуры синовиальных влагалищ, нервов, сосудов, суставных щелей и рабочей поверхности.
2. Изречение старых врачей: «если больной панарицием не спал от боли ночь, необходимо вскрыть гнойник».
3. Общим правилом при выполнении операций по поводу панарициев является проведение разрезов кожи на переднебоковой поверхности пальцев основной и средней фаланг, не переходя на межфаланговые складки, чтобы не повредить суставных связок и не вскрыть сустав.
4. При тендовагинитах V пальца и локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище вскрывается двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевой сумке по наружному краю гипотенора, а также двумя разрезами вскрывается пространство Пирогова на предплечье.
5. При U-образной или перекрестной флегмоне (поражены сухожильные влагалища I и V пальцев) наносят два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенора и два разреза на предплечье.
