Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП

 

Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.

Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.

 

 

Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП

 

Препарат	Суточная доза	Побочные эффекты
Дигоксин	0,125-0,375 мг	Интоксикация, aV-блокада, брадикардия
Метопролол	25-200 мг	aV-блокада, брадикардия, гипотензия, бронхообструкция, усиление сердечной недостаточности
Атенолол	25-200 мг	Те же
Дилтиазем	120-360 мг	aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности
Верапамил	120-360 мг	Те же, а также взаимодействие с дигоксином
Соталол*	160-240 мг	aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности, аритмогенные эффекты
Амиодарон*	Насыщение (600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг	Легочная токсичность, нарушения функции щитовидной железы, редко – аритмогенные эффекты, взаимодействие с другими лечебными средствами

* Примечание: препараты резерва

 

Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС

при постоянной форме ФП

 

Группы препаратов	В особенности показанные	Нежелательные или противопоказанные
Сердечные гликозиды	Сердечная недостаточность (в комбинации с β-адреноблокаторами)	Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Β-блокаторы	ИБС, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (в комбинации с сердечными глико-зидами)	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Недигидропириди-новые антагони-сты кальция	Артериальная гипертензия, ИБС	Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Соталол	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта	В других ситуациях – препарат резерва
Амиодарон	Синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта	В других ситуациях – препарат резерва

 

Лечения ТП предусматривает:

1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.

2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.

У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.

3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.

Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.

 

Противоаритмические препараты

 

Название препарата	Основные преимущества	Основные недостатки	Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата
І КЛАСС (угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда)
ІА подкласс (увеличивает продолжительность потенциала действия)
Хинидин	Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ный инотропний эф-фект очень незначи-телен	Может вызвать пируэт-ную желудочковую тахикардию. Вызывает диспептичные рас-стройства, аллергиче-ские реакции	Для выявления идиосинк-разии назначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г. Когда доза превосходит 1,2 г, значительно увеличи-вается количество побоч-ных эффектов
Новокаина-мид	Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Удобен для в/м и в/в введения	Снижает артериальное давление при в/в введении. В случае продолжительного использования вызы-вает появление анти-нуклеарних антител и развитие синдрома вол-чанки. Проявляет отри-цательный инотропный эффект. Вызывает дис-пептичные расстройст-ва	Разовая доза в/м и в/в 0,5-1 г. Перорально 0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД и ЭКГ)
ІВ подкласс (уменьшает продолжительность потенциала действия)
Лидокаин	Не влияет на частоту сердечного ритма, синоатриальную про-водимость. В тера-певтических дозах не вызывает отрицате-льного инотропного действия. Проявляет высокую противо-фибрилляторную активность	Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляет токсичное влияние на ЦНС, ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь для в/м и в/в введения	Разовая доза для в/в введения – 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг
ІС подкласс (не влияет на продолжительность потенциала действия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость)
Пропафенон (ритмонорм)	Слабый β-адренобло-катор. Влияет на наджелудочные и желудочные наруше-ния ритма	Имеет много активных метаболитов. Вызывает брадикардию, наруше-ния проводимости, дис-пептические расстрой-ства	Доза для в/в введения 35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг
Этацизин	Один из наиболее активных препаратов для лечения желу-дочковых экстрасис-толий	Во время в/в введения способен спровоциро-вать пароксизмальную желудочковую тахи-кардию и фибрилля-цию желудочков, нару-шение проводимости сердца	Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг
ІІ класс (вызывает блокаду β-адренергических рецепторов)
Пропранолол (анаприлин, обзидан)	Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовой тахикардии, контроля частоты ритма при постоянной форме мерцательной тахиаритмии	Способен вызвать бронхообструкцию, проявляет отрица-тельное инотропное действие, ухудшает липидный спектр крови	Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки.
Сектраль	Селективный β-адреноблокатор с собственной симпатомимети-ческой активностью (ВСА), мало влияет на частоту ритма в покое. Не ухудшает липидный спектр крови	В больших дозах теряет селектив-ность действия	Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг
ІІІ класс (удлинение продолжительности потенциала действия)
Соталол (гилукор)	Мало побочных эф-фектов. Более безо-пасные, чем препара-ты І класса, при желудочковых арит-миях угрожают жизни	Может вызвать бради-кардию, гипотензию, пароксизмальную желдочковую тахи-кардию, нарушение проводимости сердца. Проявляет негативное инотропное действие.	Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг
Амиодарон (кордарон, амиокордин, аритмил)	Безопасен при разо-вом введении. Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Имеются рекомендации отно-сительно использо-вания при хрониче-ской сердечной недостаточности	При продолжительном введении влияет на функцию щитовидной железы, вызывает пора-жение глаз, легких и прочие побочные эффекты	Разовое в/в – 1500 мг. Разовое перорально – 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю
IV класс (блокада медленных кальциевых каналов)
Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин)	Высокий противоаритмиче-ский эффект при реципрок-ных aV-узелковых пароксиз-мальных тахикардиях. Испо-льзуется для контроля часто-ты ритма при постоянной форме мерцательной тахи-аритмии	Угнетает синусовый и aV-узлы. Проявляет отрицательный ино-тропный эффект	Для в/в введения дозы – 5-10 мг. Перорально – 40-80 мг 3-4 раза в сутки

 

Ситуационная задача № 1

Больная 25 лет на протяжении последних 3 лет лечится по поводу ревматического порока сердца. После значительной физической нагрузке начала ощущать перебои в работе сердца.

Границы сердца в норме. I тон ослаблен, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент Р II, единичные сильные преждевременные сердечные циклы. На ЭКГ: в преждевременном комплексе зубец Р отсутствует, форма желудочкового комплекса не изменен. Ваш диагноз?

Ответ:

- ревматизм. Митральная недостаточность II ст. Миокардитический кардиосклероз. Атриовентрикулярная экстрасистолия. ХСН 1 ст.

 

 

Ситуационная задача № 2

На ЭКГ у больного 53 лет с приступами стенокардии напряжения появилась аритмия: расстояние после очередного нормального комплекса укорочено, а перед следующим нормальным комплексом удлинено. Зубец Р отсутствует, желудочковый комплекс QRS 0,13 секунды, дискордантный.

Назовите формулу аритмии.

 

Ответ: желудочковая экстрасистолия.

 

 

Ситуационная задача № 3

Больная 28 лет в течении года жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, потливость, раздражительность, плаксивость. Выраженный экзофтальм увеличение щитовидной железы, тахикардия до 108 уд./мин., сердечная деятельность аритмичная, дефицит пульса - 12 уд./мин.

Ваш диагноз?

 

Ответ: тиреотоксикоз. Мерцательная аритмия.

 

Методическую разработку составила доцент Павловская Е.Н.