Аномалии и пороки развития

Клинико-анатомическая роль развития пищеварительных органов для практической медицины особенно проявляется при нарушениях процессов формирования, что выражается в появлении аномалий и пороков развития.

Так, при нарушениях в развитии висцеральных дуг возникают расщепления верхней губы, твердого неба, макро - и микростомия — большая, малая ротовая щель, колобома – косая щель лица, бранхиогенные кисты и свищи шеи, расщепление языка, добавочный язык, адентия (отсутствие зубов), изменения в строении эмали, форме и положении зубов. В печени и поджелудочной железе могут появляться добавочные доли, кисты. Остаток желточного протока может превращаться в дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) или пупочно-кишечный свищ. Нарушения в поворотах первичной кишки приводят к формированию общих брыжеек, полному или частичному противоположному расположению брюшных внутренностей (situs inversus), атрезиям (заращениям) кишечной трубки и заднепроходного отверстия, стенозам и перегибам, удвоениям разных отделов тонкой и толстой кишки. Может изменяться длина и ширина кишки, что приводит к появлению в толстой кишке мегаколон, мегадолихоколон, мегасигмы (болезнь Гиршпрунга).

В полости рта и прямой кишке стыкуются разнородные зачатки экто- и энтодермы. Из них развиваются разные по строению эпителии, соседствующие в одном органе, что следует учитывать в диагностике и лечении.

III) Полость рта

Ротовая полость: губы, преддверие рта, твердое и мягкое небо, их строение, кровоснабжение, иннервация.

Ротовая полость по линии сомкнутых зубов или десен делится на преддверие и собственную полость. К преддверию относятся ротовая щель, губы, щек. На задней границе преддверия находятся зубы и десны. Преддверие сообщается с полостью через ротовую щель; межзубные промежутки; позади молярное пространство. Через зев полость рта переходит в глотку.

Индивидуальная форма и величина губ (от греческого хелион) характеризуется следующей классификацией:

· большие, увеличенные губы – макрохелия;

· маленькие губы – микрохелия;

· выпяченные, выступающие кпереди – прохелия;

· прямые – ортохелия;

· запавшие, втянутые во внутрь – опистохелия.

Послойное и общее строение губ

· Кожа тонкая, нежная с богатым содержанием потовых и сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов.

· Подкожная жировая клетчатка (мало), индивидуальная выраженность ее вместе с мышцами определяет форму и величину губ, их подвижность.

· Мощная круговая мышца рта вместе с конечными частями мимических мышц смеха, поднимающих и опускающих губы и угол рта — все мышечные волокна вплетаются в кожу губ.

· Слизистая оболочка, в которой выделяют промежуточную зону (красная кайма) с многослойным плоским ороговевающим эпителием без потовых желез и редкими сальными, но с большим количеством кровеносных сосудов.

· Уздечки губ срединная и боковые – это индивидуально выраженные складки слизистой оболочки (короткие, средние, длинные), расположенные в преддверии рта между резцовыми участками слизистой оболочки губ и деснами.

· Спайки губ находятся в углах рта.

По середине кожи верхней губы располагается желобок (фильтрум), который делит губу на срединную и две боковые части. В красной кайме верхней губы центральное положение занимает бугорок, особенно хорошо выраженный у детей и женщин. На слизистой части приподнятой губы хорошо заметны уздечки. Губы отделены от щек и подбородка складками и бороздами, которые углубляются с возрастом. Новорожденные и грудные дети на губах имеют очень тонкую слизистую оболочку с хорошо выраженным бугорком и уздечками.

Кровоснабжение губ и щек осуществляется одноименными ветвями лицевой артерии и вены. Лимфатический отток осуществляется в околоушные и подбородочные, поднижнечелюстные узлы.

Кожа и слизистая губ и щек иннервируются тройничным нервом (верхней и нижней челюстными ветвями), мимические мышцы — лицевым нервом (скуловыми и щечными ветвями).

Щеки располагаются между носогубными складками спереди, передними краями жевательных мышц сзади, нижним краем скуловой кости сверху, основанием тела нижней челюсти снизу.

Послойное строение щеки

1. Кожа толстая, имеет достаточно много потовых и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита, кзади ее слой увеличивается и формирует жировое тело, височный отросток которого проникает под одноименную мышцу, связывая жировое тело с глубоким височным клетчаточным пространством.

3. Щечная мышца (мимическая) вместе с мышцами, направляющимися к губам и углу рта (мышцы, поднимающие, опускающие губы и угол рта, мышца смеха, скуловая).

4. Слизистая оболочка с подвижными складками, на уровне 2-го верхнего моляра в ней располагаются верхний слюнной сосочек, где открывается проток околоушной железы.

Десна — часть слизистой оболочки рта, покрывающая альвеолярные участки челюстей сверху (в области альвеол), с вестибулярной (передней) и оральной (задней) поверхности. В связи с этим различают следующие части десны.

1. Прикрепленная (фиксированная) часть плотно срастается по вестибулярной и оральной поверхностям с надкостницей челюстей.

2. Свободная часть лежит по альвеолярному краю челюстей. В ней выделяют десневую борозду (между десневым краем и зубом). С возрастом она углубляется, превращаясь в десневой карман. В межзубном промежутке находятся десневые сосочки, подразделяющиеся на вестибулярные и оральные и внутри соединенные между собой межсосочковыми связками.

У грудничков и 2-5-летних детей по мере появления зубов слизистая свободной части десны приподнимается, и возникают зубные бугорки, отделенные поперечными бороздками десны. Новорожденные и грудные дети до прорезывания зубов имеют на свободной части десны глубокую борозду, ограниченную вестибулярным и оральным краями в виде валиков. На уровне будущих резцов и клыков десневые края выглядят как высокие складки слизистой, и между ними десневая борозда углубляется – это необходимые анатомические приспособления для сосания. Этому же служат хорошо развитые мышцы губ и углов рта, жировое тело щеки, широкий и толстый язык с мощными мышцами. С возрастом, и особенно при потере зубов, десна и альвеолярные участки челюстей атрофируются и уменьшаются в размерах.

В полости преддверия рта по месту перехода слизистой с губ, щек на прикрепленную часть десен выделяют:

1. верхний и нижний своды;

2. по срединной линии между губами и деснами в межзубном промежутке медиальных резцов — верхнюю (более крупную) и нижнюю уздечки губ;

3. на уровне клыков могут возникать боковые уздечки губ;

4. верхний слюнной сосочек (papilla parotideus) на уровне 2-го верхнего моляра;

5. в преддверие открываются, кроме околоушной слюнной железы, и более мелкие слюнные железки — губные и щечные.

У детей преддверие мелкое, уздечки и складки слизистой оболочки делят его на несколько частей.

Собственная полость рта - границы:

1. верхняя — твердое небо и начало мягкого неба;

2. нижняя — язык и мышцы дна полости рта (надподъязычные);

3. передняя — зубы в зубных рядах и десны;

4. задняя — свисающая часть мягкого неба;

5. сообщения полости рта: спереди и сбоку через ротовую щель, межзубные и позадимолярные промежутки — с преддверием рта; сзади — через зев с глоткой.

Твердое небо имеет костную основу в виде небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, соединенных продольным и поперечным небными швами (окончательное окостенение к 35-45 годам). Костную основу покрывает слизистая оболочка, на которой образуется рельеф в виде поперечных борозд, валиков, сосочков и ямочек, а по продольному шву – в виде слабо заметного продольного валика.

В костном небе различают отверстия:

1. спереди — непарное резцовое (резцовый канал) для носонебных нервов;

2. сзади — парные большое и малое небные отверстия, переходящие в каналы для одноименных сосудов и нервов.

Твердое небо имеет вогнутую ротовую и плоскую носовую поверхности. Оральная поверхность неба формирует свод полости рта, который при долихокефалии, узком и высоком лице имеет выпуклую форму (высокий свод), а при брахикефалии и широком лице — плоскую. По середине заднего края свода располагается задняя носовая ость. Слизистая оболочка твердого неба имеет на переднем конце резцовый сосочек, в передней трети — поперечные складки (3-4), которые с возрастом сглаживаются или вовсе исчезают, на заднем конце — плоские небные ямочки, расположенные на границе с мягким небом.

Кровоснабжение твердого неба осуществляется большой и малой небными артериями из нисходящей небной, резцовой — из задней артерии перегородки носа; отток крови — через большую небную вену — в крыловидное венозное сплетение, через резцовую вену — в вены носовой полости.

Отток лимфы происходит по приносящим лимфатическим сосудам небных дужек в лимфатические узлы глотки (боковые) и глубокие верхние шейные узлы.

Иннервация идет за счет второй ветви тройничного нерва и парасимпатических узловых крыловидно-небных веточек при помощи носонебных и большого небного нервов. Симпатические нервы приходят из первого шейного узла по сосудам.

Мягкое небо образует верхнюю и заднюю стенку полости рта и состоит:

1. из непарного язычка, занимающего срединное положение и свисающего вниз в глотку;

2. из парных небных дужек (правой и левой), расположенных по бокам и книзу от язычка;

3. из небной занавески, натянутой между язычком и дужками.

В основе мягкого неба находится небный апоневроз с мышцами, которые со всех сторон окружены слизистой оболочкой с подслизистой основой и массой слизистых желез.

Небные дужки выглядят как крупные складки слизистой оболочки на переходе в глотку и язык.

1. Передняя, внутри которой находится небно-язычная мышца. Она начинается от поперечной мышца языка, проходит в дужке, утолщаясь и расширяясь в верхнем отделе, а в заднем и нижнем делится на передний и задний пучки, лежащие по краям мышцы, поднимающей небо.

2. Задняя, внутри которой лежит треугольная небно-глоточная мышца, начинающаяся от задней стенки глотки (подслизистой основы), заднего края и внутренней поверхности щитовидного хряща. Мышца у брахикефалов длинная (35-40 мм), у долихокефалов — короткая (20-35 мм). По заднему краю она делится на передний и задний слои, из которых передний формирует наружный и внутренний пучки. Большое значение имеет задний слой, мышечные пучки (3-5) которого идут не только к мягкому небу, но и к слуховой трубе, к крыловидному отростку, к задней носовой ости.

3. Дужки нередко называют по мышцам внутри них заложенным.

Между небными дужками находится миндаликовая ямка с глубокой нижней (глоточной) частью, которую называют миндаликовой пазухой. В ней лежит небная миндалина; сверху от нее располагается неглубокая надминдаликовая ямка.

Небный язычок занимает срединное положение в небе. Он имеет треугольную форму с основанием, связанным с небным апоневрозом, а его узкая свободная часть направлена к глотке. Внутри язычка находится одноименная мышца, непарная, начинающаяся от задней носовой ости и слизистой оболочки мягкого неба. Она поднимает и укорачивает язычок.

Небные занавески (правая и левая) располагаются между язычком и дужками и внутри себя содержат мышцу, напрягающую небную занавеску и мышцу, поднимающую небную занавеску.

Напряжитель начинается:

1. передним пучком от ладьевидной ямки и внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости;

2. средним пучком — от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости;

3. задним пучком — от угловой ости большого крыла.

Три мышечных пучка лежат веерообразно в виде тонкой треугольной пластины, которая на уровне крючка крыловидного отростка формирует сухожилие, перекидывающееся через крючок (синовиальная сумка). Наружная часть сухожилия вплетается в щечно-глоточную фасцию и прикрепляется сзади к альвеолярному отростку. Более толстое внутреннее сухожилие веером переходит в небный апоневроз. Напряжитель небной занавески у своего начала плотно соприкасается по медиальной стороне с внутренней крыловидной мышцей (74%), редко (26%) между ними находится слой клетчатки. Мышца растягивает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы в перепончатой и хрящевой частях.

Мышца, поднимающая небную занавеску начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости одним пучком, а другим от — хрящей слуховой трубы. В мягком небе мышца заканчивается передним, средним и задним пучками. Из них более развит средний, который соединяется с таким же пучком противоположной стороны. Мышца окружена клетчаткой, которая сообщает подвисочную клетчатку с небной и глоточной. Мышца, поднимающая мягкое небо при сокращении разделяет полость носа и носоглотку, суживает глоточное отверстие слуховой трубы.

Твердое и мягкое небо новорожденных и грудных детей – плоское и короткое, складчатость рельефа не выражена. Небная занавеска не достигает задней стенки глотки, а язычок касается надгортанника.

Зев (фауцесс) — отверстие, сообщающее полость рта и глотку, ограничено:

1. сверху — небными занавесками и язычком;

2. по бокам — небными дужками;

3. снизу — верхней поверхностью корня языка.

Форма и величина зева изменяется при сокращении мышц языка и мягкого неба, при увеличении небных миндалин. На уровне зева в стенках ротовой полости залегают небные, трубные, глоточная, язычная миндалины, образующие лимфоидное кольцо глотки. Располагаясь на перекрестке дыхательных и пищеварительных путей миндалины кольца осуществляют иммунную защиту организма и входят в состав периферических иммунных органов.

Кровоснабжение мягкого неба осуществляется большими и малыми небными артериями и ветвями носовых артерий; отток крови направляется в крыловидное венозное сплетение и вены глотки.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в окологлоточные и заглоточные, а также в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Малые небные нервы из глоточного сплетения иннервируют в мягком небе все мышцы, кроме напряжителя, который снабжается из нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Дно или нижняя стенка полости рта с ее мышечной основой называется диафрагмой рта и состоит из двух парных мышц.

1. Правой и левой челюстно-подъязычной мышцы трапециевидной формы, которая начинается асимметрично от внутренней поверхности тела нижней челюсти по одноименной линии. Волокна обеих мышц сходятся по продольной срединной линии в сухожильный шов, идущий от подбородка к подъязычной кости. При длинной базилярной дуге нижней челюсти — мышца узкая, длинная и наоборот - широкая и короткая при короткой дуге. Между мышечными волокнами существуют щели, заполненные клетчаткой, которая сообщается с подъязычным пространством в области корня языка.

2. Из правой и левой подбородочно-подъязычной мышцы треугольной формы, которая начинается от подбородочной ости и прикрепляется к телу подъязычной кости; при узкой и длинной челюсти — мышца узкая и длинная и, наоборот, при короткой и широкой челюсти – короткая и широкая.

Обе мышцы входят в группу надподъязычных мышц и действуют на челюсть, опуская её при фиксированной подъязычной кости. Если фиксируется челюсть, то мышцы поднимают подъязычную кость.

Диафрагма со стороны полости рта покрыта слизистой оболочкой, образующей следующие складки:

Ø уздечку языка — вертикальную складку, занимающую срединное положение между нижней поверхностью языка в области его верхушки и дном полости рта;

Ø подъязычные складки (валики), находящиеся по параллельным сторонам от уздечки языка вдоль возвышений слизистой над подъязычными слюнными железами, заканчивающиеся подъязычными слюнными сосочками.

На внутренних концах подъязычных валиков образуются подъязычные сосочки, на которых открываются протоки поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. Кпереди от сосочков открываются протоки мелких резцовых слюнных железок.

Под слизистой оболочкой дна полости рта располагается хорошо выраженная подслизистая основа, поэтому слизистая оболочка подвижна, легко собирается в складки, а под ней находится клетчатка.

Клетчаточные пространства в области дна полости рта

Ø Боковые находятся в области подъязычных слюнных желез.

Ø Внутренний межмышечный промежуток — это пространство между правой и левой подбородочно-язычными мышцами.

Ø Парные наружные межмышечные промежутки лежат между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

Ø Непарный нижний межмышечный промежуток — между челюстно-подъязычной мышцей и передним брюшком двубрюшной мышцы.

Ø Парные поднижнечелюстные пространства локализуются в области тела нижней челюсти под челюстно-подъязычной линией, окружая поднижнечелюстные слюнные железы, их сосуды, нервы, лимфатические узлы. По ходу протоков желез они сообщаются с боковыми клетчаточными пространствами.

Кровоснабжение дна полости рта происходит язычными, лицевыми и верхней щитовидной артериями и венами. Приносящие лимфатические сосуды впадают в подбородочные и глубокие шейные узлы. Иннервация слизистой дна полости рта осуществляется из нижней челюстной ветви тройничного нерва многочисленными веточками язычного нерва, а мышц — челюстно-подъязычными и подъязычными ветвями V пары.

III) Строение зубов

Зубы молочные и постоянные, их строение и развитие, зубной ряд, его формула, кровоснабжение и иннервация.

Зубы являются органами жевательно-речевого аппарата человека и состоят из передних — резцов и клыков, задних — малых и больших коренных зубов.

В каждый зубной орган, кроме зуба, входят костная альвеола с прилегающей частью челюсти; связочный аппарат, удерживающий зуб в альвеоле (периодонт), расположенная рядом часть десны, сосуды и нервы.

В каждом зубе выделяют:

Ø коронку, в которой дентин покрыт эмалью;

Ø анатомическую шейку с эмалево-дентинной границей; клиническую шейку по месту прикрепления десны;

Ø корень с верхушкой и апикальным отверстием, в корне дентин покрыт цементом;

Ø полость — коронковую часть, переходящую в канал корня, который заканчивается верхушечным отверстием.

Ø В коронковой части полости зуба различают свод, дно, стенки. Она заполнена зубной мякотью (коронковой пульпой), состоящей из рыхлой соединительной ткани с обилием сосудов и нервов.

Ø Канал корня обладает внутренним и наружным (верхушечным) отверстиями, содержит корневую пульпу.

Ткани зуба

Основная ткань — дентин, видоизмененная костная ткань, располагается в три слоя — наружный или плащевой, промежуточный (переходный) и внутренний или околопульпарный. Дентин пронизан сетью микротрубочек диаметром в 1-4 мкм, которые заполнены плазматическими отростками дентинобластов. Дентинные канальцы (до 75000 на 1 мм ² площади, больше всего в резцах, меньше в молярах) служат для обменных процессов.

Одонтобласты (дентинобласты) лежат на внутренней поверхности полости зуба, их отростки распространяются в наружном слое радиально, а во внутреннем – тангенциально. По последним данным участвуют в восприятии боли. Между отростками располагается межуточное вещество, насыщенное минеральными солями: кристаллами гидроксиапатита, фосфатами и карбонатами кальция.

Эмаль — это не ткань, а прежде всего, тонкие удлиненные (3-6 мм), волнообразно примыкающие друг к другу эмалевые призмы. Между ними находится склеивающая часть в виде межпризменного вещества (минеральных солей до 97%). Сверху эмаль покрыта оболочкой – кутикулой, эпителий которой производит призмы и межпризменное вещество.

Корень зуба снаружи имеет цемент. Его клетки – цементоциты лежат в нижней стенке коронки, между начинающими из нее корнями и у их верхушек. Остальная часть корня занята коллагеновыми волокнами и основным межуточным веществом из солей извести.

Периодонт — соединительно-тканная оболочка зуба, включающая зубодесневые, зубоальвеолярные и межзубные фиброзные волокна. Поддерживающий аппарат зуба — это альвеола, зубоальвеолярная щель, периодонт и цемент, десна.

Парадонт — комплекс тканей и органов, включающий составные части периодонта, зубы, альвеолярные участки челюстей, десны, сосуды и нервы их снабжающие.

Поверхности зуба выделяют в зависимости от того, к какой части полости рта или ее органов они обращены: вестибулярная и оральная, контактные — медиальная и дистальная и поверхность смыкания (окклюзии). Так, вестибулярную поверхность делят на губную и щечную, оральную называют язычной, небной. Каждая поверхность обладает своим рельефом и распространяется на все части зуба. Поверхности переходят одна в другую, образуя края: медиальный, дистальный, вестибулярный, оральный.

Вестибулярная поверхность отличается валикообразным рельефом, кривизна которого уменьшается в медиодистальном направлении. Продольные валики различной длины, ширины и кривизны характеризуют рельеф этой поверхности.

Оральная поверхность имеет более плоский рельеф с небольшими бугорками, а у резцов даже вогнутый. По краям она ограничена гребнями – медиальным и дистальным.

Контактные поверхности (медиальная и дистальная) обращены в промежутки между зубами. На них в области верхней трети коронок присутствуют небольшие площадки соприкосновения, которые называют контактными фасетками.

Самый сложный рельеф несет поверхность смыкания зубов антагонистов (окклюзионная), которая у передних зубов представлена зубчатым режущим краем. Рельеф этой поверхности на задних зубах сложен и состоит из вестибулярных и оральных бугорков с острыми краями; бороздок, щелей и ямок между ними. На передних зубах он представлен короткими, узкими зубцами и пологими, неглубокими бороздками между ними.

Коронка зуба условно подразделяется на 3 части:

Ø по вертикальной оси: окклюзальная, медианная (срединная) цервикальная;

Ø по фронтальной оси: медиальная, средняя, дистальная;

Ø по сагиттальной оси: вестибулярная, средняя, язычная.

Коронки передних и задних зубов сильно отличаются по форме: у резцов они прямоугольные, трапециевидные или овоидные, у клыков – копьевидные, у премоляров – ромбические и квадратные, у моляров – кубические и прямоугольные.

Корень зуба также делится на 3 части:

Ø по вертикальной оси — цервикальная, средняя, верхушечная;

Ø по фронтальной оси — медиальная, средняя, дистальная;

Ø по сагиттальной — вестибулярная, средняя, язычная.

Задние зубы (малые и большие коренные) несут по 2-3 корня. Премоляры с двумя корнями получают следующие названия корней: вестибулярный и оральный, а в зубах с тремя корнями выделяют оральный и два вестибулярных корня: медиальный и дистальный. Все корни различаются по форме, размерам, углам отхождения и количеству каналов.