Заболевания уха, могут сопровождаться нарушением функции вестибулярного аппарата. К этим же нарушениям могут приводить такие заболевания как шейный остеохондроз, болезнь Меньера, профессиональные заболевания обусловленные воздействием шума и вибрации, отосклероз, невринома 8 пары черепных нервов и т.д. При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симптомы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового и коркового отделов вестибулярного анализатора.
Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внутреннего уха становится вегетативные симптомы: наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д.
Наиболее важный симптом – нистагм, т.е. колебательное движение глазных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового человека из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. При нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спонтанный нистагм.
Нистагм выявляется довольно просто. Пациенту предлагают следить за указательным пальцем врача, расположенным примерно в 30‒50см от глаз, поскольку нистатм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движение глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится вращательным или вертикальным
Нистагм различается по амплитуде движений глазных яблок (мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень – при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень – при взгляде прямо, III степень – при взгляде в сторону медленного компонента).
Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются нарушением статического равновесия ходьбы. Для их выявления используют разные методы. Поза Ромберга: больной стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянутыми руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют: ступни ставятся не рядом, а одна перед другой. В норме обследуемый сохраняет равновесие в простой и усложненной позе Ромберга. При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать на сторону, противоположную нистагму; при патологии мозжечка – на сторону поражения.
Применяется также ходьба по прямой линии вперед и назад, а также вбок (фланговая походка). Обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка – в сторону поражения.
Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении мозжечка – не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).
Указателъная проба. Врач садится напротив обследуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нарушении лабиринта – промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка – промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону. Аналогичные результаты бывают при пальце-носовой пробе.
Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки соответственно на больной стороне.
Калорическая проба. Только после обследования уха и при условии отсутствия перфорации в барабанной перепонке можно проводить калорическую пробу. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 25°С (холодовая калоризация). Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). За 10 с промывают наружный слуховой проход 100 мл воды указанной температуры, направляя струю по задневерхней его стенке. Затем определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма – латентный период (в норме он равен 25–30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при промывании левого – справа) на расстоянии 60–70 см от глаз, затем глаза фиксируются прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз фиксируется сила нистагма по степени: если он имеется только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то это наибольшая III степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм также характеризуется по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем взгляд переводится в сторону быстрого компонента и определяется продолжительность нистагма. В норме продолжительность экспериментального нистагма после указанной калоризации равна 30–60 с.
Тепловая калоризация водой температуры 45ºС выполняется аналогично холодовой калорической пробе. При промывании холодной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную исследуемому уху сторону. При промывании горячей водой нистагм направлен в ту же сторону.
Вращательная проба. Обследуемый садится на вращаюшееся кресло Барани (рис.18). Спина его должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, удерживающая исследуемого от выпадения из кресла, закреплена. Голову обследуемого наклоняют на 30º вперед и вниз и он закрывает глаза. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с и кресло резко останавливают. После остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах по инерции будет продолжаться вправо: следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) ‒ влево.
Рис.18. Кресло Барани.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 30‒50 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продолжительности (в норме 20‒ 30 с).
Исследование функции отолитового аппарата (отолитовая проба). Обследуемый садится в кресло Барани (рис. 18), закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90º. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавливает кресло. Регистрируются возможные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследуемому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям следующим образом оценивают состояние функции отолитового аппарата. Соматические реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) – отклонение на угол 0–5º, II степень (средней силы) – отклонение на 5–30 º, III степень (сильная) – обследуемый теряет равновесие и падает.
Вегетативные реакции трех степеней: I степень (слабая) – побледнение лица, падение пульса; II степень (средней силы) – холодный пот, тошнота; III степень (сильная) – бурная двигательная реакция, рвота, обморок.
Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулировать жалобы на головокружение определить нарушение и координации. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибулярной функции. Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации вестибулярных отделов является электронистамография. Она используется как при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вестибулярных тестов ‒ калорического и вращательного.
Пневматическая проба. Исследующий садится напротив обследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача. Исследующий слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавливает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогично проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туловища происходит в сторону, противоположную нистагму.
