Система лечебно-эвакуационного обеспечения, принятая службой медицины катастроф, называется системой этапного лечения пораженных, и больных с их эвакуацией по назначению.
Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пораженным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием).
Для эффективности функционирования системы этапного лечения пораженных (больных) с эвакуацией по назначению необходимо соблюдение ряда требований.
Основными из них являются следующие:
1. Руководящая роль положений единой медицинской доктрины, включающей единые взгляды всего медицинского персонала службы на этиопатогенез поражений и заболеваний населения в ЧС и принципы этапного оказания медицинской помощи и лечения пораженных и больных при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
2. Наличие на каждом эвакуационном направлении лечебных учреждений с достаточным количеством специализированных (профилированных) госпитальных коек.
3. Наличие краткой, четкой, единой системы медицинской документации, обеспечивающей последовательность и преемственность в лечебно-эвакуационных мероприятиях.
Выполняя первое требование, необходимо учитывать следующие положения. В условиях ЧС медицинский персонал часто будет иметь необходимость в оказании медицинской помощи пораженным (больным) с поражениями (заболеваниями), с которыми в обычной обстановке он не встречался или встречался крайне редко. К примеру, при землетрясениях более 20% пораженных могут иметь синдром длительного сдавления, при химических и радиационных авариях - соответственно различное химическое и радиационное поражение.
Величина санитарных потерь при авариях и катастрофах зависят от многих причин и факторов (время возникновения ЧС, населённость и степень защищённости).
Все потери среди населения называются общими потерями. Общие потери делятся на безвозвратные и санитарные.
К безвозвратным потерям относятся убитые, умершие, утонувшие и пропавшие без вести.
К санитарным потерям относятся поражённые и больные, потерявшие трудоспособность на срок не менее 1 суток и поступившие в медицинские учреждения.
Структура санитарных потерь – процентное соотношение различных категорий поражённых и больных, входящих в общее количество санитарных потерь. Структура санитарных потерь даёт возможность представить лечебно-эвакуационную характеристику поражённых и больных и определить потребность в силах и средствах медицинской службы.
В системе этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи:
· первая медицинская помощь;
· доврачебная помощь;
· первая врачебная помощь;
· квалифицированная медицинская помощь;
· специализированная медицинская помощь.
Виды медицинской помощи.
Под видом медицинской помощи понимается официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.
В общем плане первые четыре вида медицинской помощи (первая медицинская, доврачебная, первая врачебная и квалифицированная) решают аналогичные задачи, а именно:
• устранение явлений, угрожающих жизни пораженного или больного в данный момент;
• проведение мероприятий, устраняющих и снижающихвозможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;
• выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных и больных без существенного ухудшения их состояния.
Однако отличия в квалификации персонала, оказывающего эти виды медицинской помощи, использованном оснащении и условиях работы определяют существенные отличия в перечне выполняемых мероприятий.
Первая медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ, в том числе и медицинскими работниками, с использованием табельных и подручных средств.
Типовыми медицинскими мероприятиями первой медицинской помощи являются:
· мероприятия по прекращению воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных или привести к смертельному исходу;
· устранение явлений, непосредственно угрожающих их жизни (кровотечения, асфиксии и др.);
· мероприятия по предупреждению осложнений и обеспечению эвакуации пораженных без существенного ухудшения их состояния.
Учитывая, что первая медицинская помощь включает не только медицинские мероприятия, но и мероприятия общего характера (извлечение пораженных из-под завалов, тушение горящей одежды, прекращение действия химических веществ и др.), ее часто называют «первой помощью» (срок оказания помощи 30мин).
По данным ВОЗ, каждый двадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время мог быть спасен, если бы первая медицинская помощь была оказана немедленно на месте происшествия. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже.
Содержание первой медицинской помощи зависит от характера полученных людьми поражений.
При травматических повреждениях первая медицинская помощь включает следующие основные мероприятия:
• извлечение пораженных из-под завалов, разрушенных убежищ, укрытий;
• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (удаление из полости рта инородных предметов - выбитых зубов, сгустков крови, комков земли и др.), искусственную вентиляцию легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.;
• придание физиологически выгодного положения пораженному;
• временную остановку наружного кровотечения всеми доступными методами (давящей повязкой, пальцевым прижатием сосуда на протяжении, наложением жгута и т.п.);
• непрямой, закрытый массаж сердца;
• герметическую повязку при открытом пневмотораксе;
• наложение повязки на рану;
• иммобилизацию конечностей при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и ожогах;
• фиксацию туловища к доске или щиту при травмах позвоночника;
• обильное теплое питье (при отсутствии рвоты и данных, указывающих на травму органов брюшной полости) с добавлением 1/2 чайной ложки соды и соли на 1 литр жидкости, алкоголя;
• согревание пораженного.
При ожогах в дополнение к перечисленным мероприятиям проводится тушение горящей одежды.
При катастрофах с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой медицинской помощи осуществляется:
• защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрыванием лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;
• введение антидотов;
• скорейший вынос пораженного из зоны загрязнения;
• при попадании АОХВ в желудок - обильное питье с целью беззондового промывания желудка («ресторанным» способом), питье молока, прием адсорбентов;
• частичная специальная обработка открытых участков частей тела проточной
водой с мылом, 2% раствором соды;
• частичная дегазация одежды и обуви.
При радиационных авариях первая медицинская помощь включает:
• проведение мероприятий по прекращению поступления радиоактивных веществ внутрь организма с вдыхаемым воздухом, водой, пищей;
• прекращение внешнего облучения пораженных путем быстрейшей их эвакуации за пределы загрязненной радиоактивными веществами территории;
• применение средств профилактики и купирования первичной реакции (при возникшей рвоте - парентерально};
• частичная специальная обработка открытых частей тела;
• удаление радиоактивных веществ с одежды и обуви.
При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (биологического) заражения первая медицинская помощь включает:
• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;
• активное выявление и изоляцию температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;
• применение средств экстренной неспецифической профилактики;
• проведение частичной или полной специальной обработки.
При оказании первой медицинской помощи медицинским персоналом будут использоваться средства, входящие в индивидуальную аптечку, санитарную сумку: обезболивающие, радиопротекторы, антидоты, антибиотики и др.
Доврачебная медицинская помощь - вид медицинской помощи, мероприятия которой дополняют первую медицинскую помощь. Оказывается фельдшером или медицинской сестрой в очаге (зоне) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества.
Доврачебная медицинская помощь включает (по показаниям):
• искусственную вентиляцию легких с помощью введения S-образной трубки- воздуховода или аппарата типа «АМБУ»;
• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на загрязненной (зараженной) местности;
• вливание инфузионных средств;
• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;
• введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных, противосудорожных и противорвотных препаратов;
• прием сорбентов, антидотов и т.п.;
• контроль правильности наложения жгутов, повязок и шин и при необходимости их исправление и дополнение с использованием табельных средств;
• наложение асептических и окклюзионных повязок.
Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, кроме того, осуществляет контроль за правильностью оказания первой медицинской помощи (срок оказания помощи 1,5-2часа).
Первая врачебная помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как правило, на соответствующем этапе медицинской эвакуации (пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, здравпункте объекта или другом ближайшем лечебно-профилактическом учреждении).
При поступлении на этот этап медицинской эвакуации значительного числа пораженных создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. Учитывая такую ситуацию, мероприятия данного вида медицинской помощи разделяются на 2 группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь; невыполнение этого требования грозит пораженному (больному) гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения (срок оказания 3-4 часа).
К неотложным мероприятиям относятся:
• устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода; прошивание и фиксация языка; отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия по показаниям; искусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);
• остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута или наложение жгута при наличии показаний);
• проведение противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей при значительном обескровливании, проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);
• отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей;
• катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;
• проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения;
• введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;
• дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;
• промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;
• применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний.
К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относятся:
• устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации);
• смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;
• проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;
• инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;
• назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.
Квалифицированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях.
Важность своевременной и высококачественной квалифицированной медицинской помощи пораженным определяется главным образом тем, что, во-первых, для значительной части наиболее тяжелых пораженных (например, при повреждениях органов живота, шоке и др.) квалифицированная медицинская помощь является исчерпывающей, во-вторых, мероприятия этого вида медицинской помощи наиболее эффективны для предупреждения наиболее тяжелых осложнений (например, инфекционных осложнений), в-третьих, все пораженные при оказании квалифицированной медицинской помощи получают эвакуационное предназначение (срок оказания помощи 12-18 часов).
По причинам, указанным при рассмотрении первой врачебной помощи, мероприятия квалифицированной медицинской помощи разделяются на неотложные мероприятия и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены.
Неотложные мероприятия выполняются, как правило, при поражениях (заболеаниях), представляющих непосредственную угрозу жизни пораженных. При несвоевременном их выполнении значительно увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Основной перечень неотложных мероприятий включает:
• устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;
• окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;
• комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
• «лампасные» разрезы при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;
• профилактику и лечение анаэробной инфекции;
• хирургическую обработку и ушивание ран при открытом пневмотораксе;
• оперативные вмешательства при ранениях сердца и клапанном пневмотораксе;
• лапаротомию при ранах и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;
• декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга и внутричерепным кровотечением;
• введение антидотов и противоботулинической сыворотки;
• комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой дыхательной недостаточности, коматозных состояниях;
• дегидратационную терапию при отеке головного мозга;
• коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;
• комплекс мероприятий при попадании внутрь АОХВ;
• введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических средств; применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.
Специализированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебных мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения (срок оказания помощи 24 часа).
Различают хирургическую и терапевтическую специализированную медицинскую помощь.
Основными видами хирургической специализированной медицинской помощи, оказываемой пораженным в различных ЧС, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая (эти четыре вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «специализированная помощь пораженным с повреждениями головы, шеи и позвоночника»); травматологическая; помощь пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы (эти три вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «торакоабдоминальная и урологическая специализированная медицинская помощь»); комбустиологическая, педиатрическая (хирургическая), акушерско-гинекологическая, нефрологическая, ангиохирургическая, чисто хирургическая.
Основными видами терапевтической специализированной медицинской помощи являются: токсикологическая, радиологическая, помощь общесоматическим больным, психоневрологическая, помощь инфекционным больным, педиатрическая (терапевтическая).
На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняется одновременно, поэтому нередко трудно провести между данными видами помощи четкую грань.
При определении сил и средств, необходимых для оказания различных видов медицинской помощи, обычно считают, что первая медицинская помощь значительной части пораженных должна быть оказана в первые минуты после поражения, а подавляющему их большинству – не позднее 30 минут после поражения, доврачебная – не позднее 1-2 часов, первая врачебная – не позднее 4-5 часов, квалифицированная – не позднее 8-12 часов после поражения.
Завершая рассмотрение организации оказания медицинской помощи пораженным и больным в принятой службой медицины катастроф системе лечебно-эвакуационного обеспечения, следует подчеркнуть ряд важных положений.
Расчленение медицинской помощи в этой системе представляет собой объективно необходимый, однако, вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в зоне (районе) ЧС. Для этого проводится эвакуация пораженных в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным.
Очевидно, что расчленение единого лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов медицинской помощи по мере прохождения пораженным (больным) этапов медицинской эвакуации отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса.
Объем медицинской помощи.
В рамках каждого вида медицинской помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицинской помощи. Таким образом, объем медицинской помощи и в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки. Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных (больных) в очаге поражения и на этапе медицинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.
В зависимости от вида и масштаба чрезвычайной ситуации, количества поражённых и характера поражений у них, наличия медицинских сил и средств, состояния территориального и ведомственного здравоохранения, удаления от района чрезвычайной ситуации лечебных учреждений госпитального типа, способных выполнить полный объём квалифицированной помощи и мероприятия специализированной медицинской помощи и их возможностей, могут быть приняты различные варианты оказания медицинской помощи поражённым при чрезвычайных ситуациях. Основными из них следует считать такие:
• оказание поражённым до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа только первой или доврачебной помощи;
• оказание поражённым до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой или доврачебной помощи, и первой врачебной помощи;
• оказание поражённым до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой, доврачебной, первой врачебной помощи и неотложных мероприятий, квалифицированной медицинской помощи.
