I.Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Образование.
4. Место работы, должность, конкретная профессия больного. У детей выясняется место работы родителей, номер школы, в которой учится.
5. Домашний адрес.
6. Дата поступления в клинику.
7. Кем и каким учреждением направлен.
8. Диагноз направившего учреждения.
9. Диагноз при поступлении.
10. Диагноз клинический:
1) основной,
2) сопутствующие заболевания,
3) осложнения.
II.Основные жалобы больного при поступлении
III.История развития настоящего заболевания
§ Начало заболевания. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел. Как началось заболевание - остро или постепенно.
§ Подробно описать начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых клинических проявлений, время их появления, усиление, ослабление или исчезновение, условия, при которых появились и изменялись симптомы болезни до поступления больного в стационар. Характер температуры (по дням), когда слег в постель.
§ Дата обращения к врачу и госпитализации.
§ Лечение, эффективность его.
§ Результаты поликлинического обследования (документированного или со слов больного).
§ Динамика субъективных и объективных данных до момента курации больного.
IV.История жизни больного
§ Развитие, начало учебы и самостоятельной трудовой жизни. Половая жизнь, менструация, женитьба, замужество, беременность, роды, аборты.
§ Перенесенные и предшествующие заболевания.
§ Данные о наследственности (туберкулез, венерические и психические заболевания).
§ Семейный анамнез.
§ Вредные привычки (алкоголь, курение).
V.Эпидемиологический анамнез
§ Условия труда и быта в настоящее время. Предполагаемый источник заражения, где, когда. Был ли в контакте с инфекционными больными (семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей и т.д.). Не соприкасался ли с больными животными или трупами больных животных. Не подвергался ли укусам насекомых-вшей, комаров, клещей и т.д. Наличие в жилище грызунов.
§ Возможности инфицирования в связи с профессией и характером трудовой деятельности, употреблением пищи, сырой воды. Был ли последний месяц в отъезде, когда именно и как долго.
§ Вводились ли больному чужеродные сыворотки, гетерогенный гаммаглобулин, переливалась ли кровь, эритроцитарная масса ит.д.
§ Не подвергался ли оперативным вмешательствам, не было ли обращений к стоматологу в предшествующие пол года до настоящего времени.
VI. Иммунологический анамнез.
§ Каким профилактическим прививкам подвергался, когда, реакции на прививки.
§ Перенесенные инфекционные заболевания.
VII. Аллергологический анамнез.
Переносимость лекарств, антибиотиков, характер реакции.
VIII. Status praesens.
1. Общее состояние больного. Сознание. Положение в постели. Телосложение, питание, вес. Внешний вид больного.
2. Кожа и слизистые: влажность, сухость, зуд, окраска, эластичность и т.д.
3. Суставы: боли, ограничение подвижности, конфигурация и т.д.
4. Органы кровообращения:
§ Пульс, частота, качество (дикротия и др.), соотношение с высотой температуры и показателями артериального давления.
§ Состояние сердечно-сосудистой системы. Границы сердца, тоны, шумы. Артериальное давление. Показатель Альговера.
5. Органы дыхания: частота и тип. Соотношение с пульсом. Данные физикального исследования.
6. Органы пищеварения:
§ Аппетит и его нарушения. Наличие или отсутствие диспептических расстройств. Характер стула. Органы брюшной полости. Печень, селезенка: размеры, край, болезненность,консистенция.
§ Пальпация кишечника: болезненность по ходу кишечника, спастическое сокращение, уплотнение стенки кишки с указанием локализации.
7. Нервно-психическая сфера.
§ Психическая сфера: сознание ясное, спутанное, оглушённость, бессознательное (сопор, кома), сонливость, вялость, апатия, эйфория, настроение, сон, головные боли (характер, локализация), головокружение.
§ Менингеальные симптомы: симптом Кёрнига, Брудзинского (верхний, нижний), Гийена, Флато, Лесажа, Эдельмана.
§ Черепномозговые нервы.
Рефлекторная сфера:
§ Зрачковый (прямая и содружественная реакция на свет).
§ Глоточный.
§ Брюшные (верхний, средний, нижний).
§ Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера.
Дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий.)
8. Мочеполовая система: Мочеиспускание днём, ночью, дизурические явления.
§ Диурез.
§ Симптом Пастернацкого.
§ Пальпаторное исследование почек.
9. Органы чувств.
§ Состояние зрения, экзофтальм, нистагм, зрачки, стробизм, диплопия, птоз.
§ Слух: выделения из уха, болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток.
IX. Предварительный диагноз (краткое обоснование).
