IX. Предварительный диагноз (краткое обоснование).

I.Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Образование.

4. Место работы, должность, конкретная профессия больного. У детей выясняется место работы родителей, номер школы, в которой учится.

5. Домашний адрес.

6. Дата поступления в клинику.

7. Кем и каким учреждением направлен.

8. Диагноз направившего учреждения.

9. Диагноз при поступлении.

10. Диагноз клинический:

1) основной,

2) сопутствующие заболевания,

3) осложнения.

II.Основные жалобы больного при поступлении

III.История развития настоящего заболевания

 

§ Начало заболевания. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел. Как началось заболевание - остро или постепенно.

§ Подробно описать начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых клинических проявлений, время их появления, усиление, ослабление или исчезновение, условия, при которых появились и изменялись симптомы болезни до поступления больного в стационар. Характер температуры (по дням), когда слег в постель.

§ Дата обращения к врачу и госпитализации.

§ Лечение, эффективность его.

§ Результаты поликлинического обследования (документированного или со слов больного).

§ Динамика субъективных и объективных данных до момента курации больного.

IV.История жизни больного

§ Развитие, начало учебы и самостоятельной трудовой жизни. Половая жизнь, менструация, женитьба, замужество, беременность, роды, аборты.

§ Перенесенные и предшествующие заболевания.

§ Данные о наследственности (туберкулез, венерические и психические заболевания).

§ Семейный анамнез.

§ Вредные привычки (алкоголь, курение).

V.Эпидемиологический анамнез

 

§ Условия труда и быта в настоящее время. Предполагаемый источник заражения, где, когда. Был ли в контакте с инфекционными больными (семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей и т.д.). Не соприкасался ли с больными животными или трупами больных животных. Не подвергался ли укусам насекомых-вшей, комаров, клещей и т.д. Наличие в жилище грызунов.

§ Возможности инфицирования в связи с профессией и характером трудовой деятельности, употреблением пищи, сырой воды. Был ли последний месяц в отъезде, когда именно и как долго.

§ Вводились ли больному чужеродные сыворотки, гетерогенный гаммаглобулин, переливалась ли кровь, эритроцитарная масса ит.д.

§ Не подвергался ли оперативным вмешательствам, не было ли обращений к стоматологу в предшествующие пол года до настоящего времени.

VI. Иммунологический анамнез.

 

§ Каким профилактическим прививкам подвергался, когда, реакции на прививки.

§ Перенесенные инфекционные заболевания.

VII. Аллергологический анамнез.

 

Переносимость лекарств, антибиотиков, характер реакции.

VIII. Status praesens.

1. Общее состояние больного. Сознание. Положение в постели. Телосложение, питание, вес. Внешний вид больного.

 

2. Кожа и слизистые: влажность, сухость, зуд, окраска, эластичность и т.д.

 

3. Суставы: боли, ограничение подвижности, конфигурация и т.д.

 

4. Органы кровообращения:

§ Пульс, частота, качество (дикротия и др.), соотношение с высотой температуры и показателями артериального давления.

§ Состояние сердечно-сосудистой системы. Границы сердца, тоны, шумы. Артериальное давление. Показатель Альговера.

 

5. Органы дыхания: частота и тип. Соотношение с пульсом. Данные физикального исследования.

 

6. Органы пищеварения:

§ Аппетит и его нарушения. Наличие или отсутствие диспептических расстройств. Характер стула. Органы брюшной полости. Печень, селезенка: размеры, край, болезненность,консистенция.

§ Пальпация кишечника: болезненность по ходу кишечника, спастическое сокращение, уплотнение стенки кишки с указанием локализации.

7. Нервно-психическая сфера.

§ Психическая сфера: сознание ясное, спутанное, оглушённость, бессознательное (сопор, кома), сонливость, вялость, апатия, эйфория, настроение, сон, головные боли (характер, локализация), головокружение.

§ Менингеальные симптомы: симптом Кёрнига, Брудзинского (верхний, нижний), Гийена, Флато, Лесажа, Эдельмана.

§ Черепномозговые нервы.

Рефлекторная сфера:

§ Зрачковый (прямая и содружественная реакция на свет).

§ Глоточный.

§ Брюшные (верхний, средний, нижний).

§ Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера.

Дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий.)

8. Мочеполовая система: Мочеиспускание днём, ночью, дизурические явления.

§ Диурез.

§ Симптом Пастернацкого.

§ Пальпаторное исследование почек.

9. Органы чувств.

§ Состояние зрения, экзофтальм, нистагм, зрачки, стробизм, диплопия, птоз.

§ Слух: выделения из уха, болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток.

 

IX. Предварительный диагноз (краткое обоснование).