Развитие здравоохранения Казахстана на современном этапе.

С момента обретения суверенитета Казахстан предпринял ряд попыток реформирования системы здравоохранения. Оценить результаты государственных программ возможно при анализе общепринятых индикаторов состояния здоровья населения. Однако, если официальные цифры показывают динамику улучшения показателей состояния здоровья населения (таб. 1), то доверие населения к отечественной медицине оставляет желать лучшего, так как вместе с показателями состояния здоровье населения, удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью, является основным показателем работы системы здравоохранения.

Таблица 1. Некоторые показатели состояния здоровья населения [1].

Для достижения лучших результатов, система здравоохранения должна реагировать на проблемы меняющегося мира и соответственно на растущие ожидания населения. Это в первую очередь предполагает акцентирование внимания на развитие системы первичной медицинской помощи.

В системе здравоохранения различают три этапа оказания медицинской помощи населению:

· основная медицинская помощь (primary health care) или первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которую оказывают в амбулаторных условиях по месту жительства пациента врачом общей практики или терапевтом и педиатром;

· вторичная медицинская помощь (специализированная), оказывающая в стационаре.

· третичная медицинская помощь (высокоспециализированная медицинская помощь), оказывающая только профильные медицинские организации с применением высокотехнологичного оборудования и/или высокоспециализированных медицинских процедур высокой сложности.

В предыдущих государственных программах (Государственная программа «Здоровья народа» и Государственная программа реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы) и в нынешней программе развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы уделено внимание развитию первичной медико-санитарной помощи. Если полагаться на основные принципы ПМСП (фокусирование на пациенте, комплексная медицинская помощь, распределение ресурсов для профилактики и поддержания здоровья, формирование основы для других уровней системы здравоохранения) [2], определенные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), то они работают формально.

Так, что же мешает пациенту обратиться к врачу поликлиники без ожидания в очереди (доступность медицинской помощи), грубых отношении со стороны работников поликлиники, и врачу помочь больному решить проблему, явившиеся причиной обращения в медицинскую организацию (качество медицинской помощи).

Существует несколько условий для повышения доступности и качества медицинской помощи, влияющие на показатели здоровья и удовлетворенность населения системой здравоохранения [3].

1. Финансирование

Основным источником финансирования системы здравоохранения является государственный бюджет. Расходы на здравоохранение в 2012 году составило 4,2% от ВВП [4], меньше чем в странах европейского региона. Тем не менее, для нормального функционирования медицины, ВОЗ рекомендует выделять минимально необходимую величину 6—8% от ВВП при бюджетном финансировании в развитых государствах и не менее 5% ВВП в развивающихся странах [5]. Тем самым предлагается довести расход на здравоохранения до 6-8% от ВВП.

Другим дополнительным и прямым источником финансирования для здравоохранения можно увидеть в налоге на табачную и алкогольную продукцию (так называемы «sin tax»).

2. Механизм оплаты

Механизм оплаты подразумевает собой оплата врачу и медицинской организации за оказанную медицинскую помощь. В государственной программе «Саламатты Казахстан» предусмотрены дифференцированная оплата труда медицинских работников, ориентированная на конечный результат; разработка целевых индикаторов, отражающих эффективность ПМСП (доля здоровых лиц среди прикрепленного населения, удельный вес заболеваний, выявленных на ранних стадиях, уровни госпитализации, обращений к узким специалистам и обращаемости за скорой медицинской помощью). То есть работники ПМСП помимо основного оклада получают также дополнительные «бонусы». Однако, в реалии механизм не работает по причине низкого уровня оплаты врачу или низкого уровня профессиональной компетенции врача и администрации ПМСП. В связи с чем, предлагается увеличить сумму стимулирующего компонента подушевого норматива («бонус») как для самого ПМСП, так и для врача ПМСП свыше 2-3 кратного размера от основного оклада врача ПМСП, что существенно повысить мотивацию работника ПМСП

3. Вопросы менеджмента

В 14 областях и в городах Астаны и Алматы оказание медицинской помощи руководствуется начальником Управления здравоохранения, назначаются они акимами областей и городов [7], то есть управление децентрализовано. Очевидно, что внедрение той или иной государственной программы в регионы все же зависит от того будет ли руководитель управления на прямую подчинятся министерству здравоохранению. Предлагается внедрить централизованное управление оказания медицинской помощи в регионах страны, то есть дать полномочие министерству здравоохранения назначать руководителей Управления здравоохранения.

Что касается вопроса руководством ПМСП, необходимо им дать свободу для осуществления своей деятельности. Свободу не только в операционной деятельности, но и в финансовой. Это в свою очередь даст возможность усовершенствовать менеджмент в системе ПМСП. Руководитель ПМСП в условиях автономности сможет решать такие системные вопросы как управление сервисным качеством медицинской помощи (управление патоками больных, то есть очередями, подбор конкурентоспособных работников фронт-офиса (регистратура) и мед работников ПМСП); и клиническим качеством медицинской помощи (влияния на профессиональную компетентность врача путем повышения его квалификации в признанных медицинских школах усовершенствования).

4. Вопросы влияния на поведения, как врача, так и пациента в системе

С целью улучшения клинического качества медицинской помощи можно влиять на врача двумя путями:

а) предлагается создать специальные критерии для поступления в медицинские университеты. Можно добавить обязательный тест на IQ и эмоциональный интеллект, тест на определения уровня владения английским языком. Почему английский, думаю, многие согласятся, что в эпохе информационного развития человечества и в том числе медицины основным языком для коммуникации является английский.

б) на конечный результат влияет Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности, орган при министерстве здравоохранения, и внутренний аудит клиники. Два органа рассматривают обращение граждан недовольных результатом медицинской помощи. Однако, можно ли судить об эффективности работ этих органов, если проблема не в одном докторе или руководителе медицинской организации, а в самой системе.

В вопросе влияния на поведение пациентов идеальным инструментом является социальный маркетинг [8]. Кто ни будь из нас помнит своего участкового терапевта или педиатра по имени и отечеству? Представьте социальную рекламу с призывом «посети свою поликлинику – хорошие врачи рядом с тобой». Скажите, что не будет работать. Будет, только если все вышеупомянутые условия будут соблюдены (финансирование, механизм оплаты, организация и влияния на поведение игроков системы). Представьте ситуацию, где ПМСП дает пациенту возможность выбирать участкового врача, где после посещения пациент на веб-сайте поликлиники дает свою оценку, тем самым веб-сайт будет служить электронной площадкой для обратной связи. Кто лучше должен знать о вашем здоровье и о здоровье ваших детей, если не тот семейный врач из вашей поликлиники, и тот, кому вы можете доверить ее. Предлагается наладить и укрепить отношения между врачом поликлиники и его пациентом, тем самым вернув доверие первого к последнему. Рекомендуется Минздраву или управлению здравоохранения региона организовывать ежегодное мероприятие по выбору лучшей поликлиники региона и врача поликлиники с условием учета мнений пациентов.

Если возникнет вопрос почему нужно развивать первичную медицинскую помощь, а не другой ее вид, то согласно понятию «эффективности» системы – эффективной системой считается та, которая достигла цели правильным путем, и если целью для системы здравоохранения является улучшение показателей состояние здоровья населения и ее удовлетворенность медицинской помощью, то ее можно добиться развивая и первичную и вторичную и третичную медицинскую помощь вместе и по отдельности. Однако, возникнет вопрос сколько это будет стоить?

Основные потребители третичной медицинской помощи являются те, кто не наблюдался на уровне ПМСП, это те пациенты кто нуждается в операции на сердце, почке, нервной системе, на пересадку органа и т.д., то есть в высокоспециализированной медицинской помощи. Высокоспециализированное медицинское оборудование и высокоспециализированная технология оказания медицинской помощи стоит недешево.