Марка, модель ТС ВАЗ 21110
Идентификационный номер (VIN) ТС
| Х | Т | А |
| Государственный регистрационный знак ТС | Ф | C | Н |
| Свидетельство о регистрации ТС | С | П | |||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС
Дмитриев Николай Иванович
Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68
11. Водитель ТС Дмитриев Николай Иванович
(
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | В | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Росгосстрах»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | * | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 |
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
Деформация переднего левого крыла, разбита передняя левая фара.
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС "А"* Дмитриев
* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
| ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | ||||
| Водитель отсутствовал на месте ДТП |
| Двигался на стоянке |
| Выезжал со стоянки, с места парковки, |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| Заезжал на стоянку, парковку, во двор, |
на второстепенную дорогу
| Двигался прямо (не маневрировал) | * |
| Двигался на перекрестке |
| Заезжал на перекресток |
с круговым движением
| Двигался по перекрестку |
с круговым движением
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по той же
полосе
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| Менял полосу |
(перестраивался в другой ряд)
| Обгонял |
| Поворачивал направо |
| Поворачивал налево |
| Совершал разворот |
| Двигался задним ходом |
| * | Выехал на сторону дороги, |
предназначенную для встречного
движения
| Второе ТС находилось слева от меня |
| Не выполнил требование |
знака приоритета
| Совершил наезд (на неподвижное ТС, |
препятствие, пешехода и т.п.)
| Остановился (стоял) на |
запрещающий сигнал светофора
| Иное (для водителя ТС "А"): | ||
| Иное (для водителя ТС "B"): | ||||
| Указать количество отмеченных клеток |
Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
| Дмитриев | Сорокин | |
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС ЗАЗ 968 М
Идентификационный номер (VIN) ТС
| о | т | с | у | т | с | т | в | у | е | т |
| Государственный регистрационный знак ТС | Л | А | Г |
| Свидетельство о регистрации ТС | Л | Н | |||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС Сорокин
(фамилия,
Александр Иванович
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Ленинградская обл., г. Луга, ул. Светлая д.9
11. Водитель ТС Сорокин Александр Иванович
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Ленинградская обл., г. Луга, ул. Светлая д.9
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | А.ВС | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Союз»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | .0 |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | * | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 |
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Деформация переднего левого крыла и передней левой двери.
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС "В"** Сорокин
** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС
.
| 1. Транспортное средство | * | "А" | "В" |
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП:
Автомобиль ВАЗ 21110 государственный регистрационный знак Ф 468 СН/178 в нарушение пункта 11.4 ПДД РФ, выехал на полосу встречного движения при обгоне транспортного средства на нерегулируемом перекрестке, при движении по дороге не являющейся главной, где совершил столкновение с автомобилем ЗАЗ 968М государственный регистрационный знак 12-55 ЛАГ.
| 3. ТС находилось под управлением | * | собственника ТС |
| иного лица, допущенного к управлению ТС |
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
Нет
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование нет
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
(заполняется при наличии сведений)
| 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | * | Да | Нет |
если "Нет", то где сейчас находится ТС
7. Примечание:
| “ | ” | 12 июня | г. | Дмитриев | ( | Дмитриев Н.И. | ) | |||
| (дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
| С приложением |
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
