Современные принципы и техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран конечностей.

• Наличие дефекта кожи и тканей – раневой канал;

• Зона посттравматического некроза тканей;

• Зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза;

• Микробное загрязнение;

• Наличие в ране инородных тел.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой сложную операцию, производящуюся с целью предупреждения инфекционных осложнений путем иссечения всех мертвых и омертвевших тканей. Для того, чтобы провести полноценную ПХО огнестрельной раны, необходимо выполнить следующие требования: 1) полное обезболивание; 2) полное обескровливание; 3) операция с участием ассистента.

Принципы первичной хирургической обработки: ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны. Правила первичной хирургической обработки: Тщательное выполнение анестезии;Бережное отношение к тканям;Немедленный тщательный гемостаз;Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала;Создание условий для оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов» Техника первичной хирургической обработки: Рассечение тканей по ходу сосудисто-нервных пучков (продольно оси). В области суставов разрезы в косом или поперечном направлении;Ширина иссечения кожи 2-3 мм, а длина разреза фасции на 1-2 см больше разреза кожи;Иссечение мышц, имеющих серовато-бурый цвет, не кровоточащих, с нарушенной сократительной функцией;В конце операции – инфильтрация раны растворами антибиотиков, активное дренирование через отдельный разрез, редкие швы.

Тампонирование раны – это временный прием, применяемый только при противопоказаниях к зашиванию раны. Временное тампонирование раны производится для того, чтобы: 1) удержать рану открытой, 2) обеспечить отсасывание и отток раневого отделяемого, 3) создать в ране некоторую антисептическую среду.

Первичный отсроченный шов накладывается если на 3-6 сутки после хирургической обработки а) уменьшается или спадает отек, стенки раны не поменяли окраски;б) края раны активно кровоточат;в) в ране нет гноя и некротических тканей.

Ранний вторичный шов накладывается на 14-18 сутки с момента ранения, когда в ране уже имеется свежая грануляционная ткань.

Поздний вторичный шов накладывают в случаях, когда долгое время после ранения не удается закрыть рану швами.

2. Анатомо-хирургическое обоснование операций на легком: пульмонэктомия, типичная и атипичная резекция легкого.

О перация, заключающаяся в удалении пораженной патологическим процессом части или всего легкого.Различают типичные и атипичные резекции легких. К типичным относят удаление доли легкого (лобэктомию), удаление двух долей правого легкого (билобэктомию), удаление одного или более сегментов доли (сегментэктомию). Выделяют также полисегментарные резекции, т. е. удаление сегментов различных долей. К типичным следует отнести и так называемые комбинированные резекции легкого, например удаление доли и одного-двух сегментов соседней доли легкого.Перечисленные операции выполняются как по неотложным показаниям (легочные кровотечения различной этиологии, травмы легкого и пр.), так и в плановом порядке (хронические неспецифические заболевания легких, опухоли, туберкулез и др.).Все резекции легких проводят под многокомпонентным интратрахеальным наркозом. Среди оперативных доступов широко используются переднебоковая торакотомия, боковая торакотомия и (редко) задний доступ, что связано с его значительной травматичностью.Типичные резекции выполняются с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого — артерии, вены и бронха. Они перевязываются одной или двумя лигатурами. Крупные артериальные стволы (долевые артерии) дополнительно прошиваются.Существует много способов обработки культи бронха, но чаще используется прошивание бронхосшивающим аппаратом с наложением дополнительных швов. При формировании культи бронха следует соблюдать следующие условия: культя должна быть максимально короткой, она не должна излишне травмироваться и скелетироваться, и после закрытия культи необходимо осуществлять контроль на аэростаз.Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др. В последнее время при изолированной туберкулеме без обсеменения, доброкачественной опухоли допустимо прецизионное удаление пораженного участка легкого («вылущивание»).Во время операции большое значение придается тщательному гемостазу и аэростазу. При образовании раневой поверхности легкого, пропускающей воздух, следует ее герметизировать различными способами — ушиванием, перевязкой, прошиванием поврежденных мелких бронхов, плевризацией, использованием клеевых композиций и пр.Важнейшими задачами послеоперационного периода являются поддержание свободной проходимости дыхательных путей и быстрейшее расправление оставшейся части легкого для предупреждения формирования остаточной полости, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей.

3. Топографо-анатомическое обоснование распространения воспалительных процессов в брюшной полости: этажи, синусы, каналы, карманы, сумки, углубления.

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.