Показания и противопоказания

 

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

 

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

· излеченность первичного очага;

· техническая возможность удаления лимфатических узлов.

При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

 

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха.

Показания:

· рак нижней губы I стадии (Т1);

· подозрение на метастаз в подбородочной области;

· необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

 

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти;

· нижняя – уровень подъязычной кости;

· латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

 

Объем удаляемых тканей:

· обе подчелюстные слюнные железы;

· клетчатка;

· лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания:

· рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,

· саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;

· нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;

· медиальная - средняя линия шеи;

· латеральная – передний край кивательной мышцы.

Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

 

Объем удаляемых тканей:

· клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;

· содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

 

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания:

· профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);

· наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

 

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти;

· нижняя – верхний край ключицы;

· медиальная – средняя линия шеи;

· латеральная – передний край трапециевидной мышцы.

Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

 

Операция Крайля

Показания:

· множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;

· наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ

Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

 

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

· при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

· при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

· выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

· удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;

· выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;

· если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

· во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

· все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:

1. Осложнения, возникающие во время операции.

2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-ой группы:

· повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;

· повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;

· эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;

· воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

· массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

 

Осложнения 2-ой группы:

· расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);

· пневмония (аспирационная);

· вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.