Типы дыхания: грудное, брюшное.

Исследование дыхательной системы

Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы, — это жалобы больного, кото­рые делятся на основные и дополнительные (общие). К основным жа­лобам относятся: одышка (крайняя степень одышки — удушье), ка­шель, кровохаркание, боли в грудной клетке. Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому не­обходимо целенаправленно расспрашивать их.

При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жа­лоба больного должна тщательно исследоваться по следующей схеме (или алгоритму).

 

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖАЛОБ БОЛЬНОГО

- Индивидуальные особенности жалобы, ее характеристика.

- Время появления жалобы, ее продолжительность, характер ее развития во времени, периодичность, сезонность.

- Возможные причины или факторы, которые провоцируют воз­никновение жалобы или ее усиление.

- Локализация и иррадиация болей (для жалобы «боли в грудной клетке»).

- Причины уменьшения или исчезновения жалоб, эффективность лечения жалоб.

Одышка (диспноэ)

Одышка — это ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха.

Одышка может быть субъективной и объективной, а также сме­шанной. Субъективная одышка может наблюдаться при неврозах.

Одышка бывает патологической и физиологической (при физической
нагрузке, при волнении). Патологическая одышка, как правило, следствие целого ряда заболеваний не только органов дыхания, но и болезней сердечнососудистой системы, центральной нервной системы, кроветворной системы, отравлений и т. д.

 

Причины легочной одышки:

- Механические (опухоль, инородное тело в дыхательных путях,
сдавление легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости).

- Уменьшение воздушности легочной ткани в результате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности.

- Эмфизема легких.

 

Виды одышки:

- Инспираторная (затруднен вдох); например, при инородных телах в верхних дыхательных путях.

- Экспираторная (затруднен выдох); например, при бронхиальнойастме.

- Смешанная; при значительном уменьшении дыхательной поверхности различной этиологии.

 

При резком сужении просвета трахеи (инородным телом, опухолью) дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии (так называемым стридорозным, или дистанционным, дыханием). При одышке может изменяться глубина дыхания.

Различают поверхностное и глубокое дыхание.

При некоторых видах одышки может изменяться ритм дыхания за счет изменения глубины дыхания.

 

Варианты патологического дыхания:

- Дыхание Куссмауля (глубокое дыхание с частым ритмом).

- Периодическое дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами).

- Периодическое дыхание Чейна-Стокса (при этом типе дыхания после продолжительной (до 1 мин) дыхательной паузы сначала появляетсяповерхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится шумным, достигает максимума на 5 -7 вдохе, затем снова убывает до паузы).

- Дыхание Грокка (волнообразное дыхание без дыхательных пауз).

 

Кашель

Кашель — это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах сли­зи или при попадании в них инородного тела.

Рефлексогенные зоны кашлевого рефлекса находятся в различ­ных участках тела, но больше всего их в области бифуркации трахеи. При наличии жалоб на кашель нужно выяснить его характер, про­должительность, время появления, громкость и тембр. По характеру кашель может быть сухим и влажным (с выделением мокроты — про­дуктивный кашель). При наличии мокроты необходимо выяснить ее характер, количество, время выделения (утро, вечер, ночь), положе­ние больного, в котором наблюдается лучшее отхождение мокроты. Например, утренний кашель может наблюдаться у курильщиков, больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью. Ве­черний кашель характерен для бронхита, пневмонии. Ночной кашель может наблюдаться при туберкулезе, злокачественных новообразова­ниях. Кашель может быть постоянным и периодическим, громким, лающим (например, при коклюше) и тихим, коротким.

 

 

Кровохарканье

Кровохарканье или гемоптоэ — это выделение с кашлем мокроты с кровью.

При наличии этой жалобы необходимо выяснить количество и ха­рактер отходящей мокроты (прожилки крови, алая кровь). Важно помнить, что больной может предъявлять жалобы на кровохарканье при наличии другой патологии, например при кровотечении из десен. Кровохарканье наиболее часто наблюдается при кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической болезни, опухолях легких, стенозе митрального клапана.

 

Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализа­ции, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. Боли могут быть поверхностными (торакалгии), например при опоя­сывающем герпесе, межреберной невралгии, воспалении надкостни­цы ребер, и глубокими, которые связаны с поражением легких, плев­ры и органов средостения.

 

Общие жалобы

К общим жалобам относятся:

- Повышение температуры тела.

- Потливость.

- Общая слабость, снижение аппетита и т. п.

Важно выяснить, как началось заболевание (напри­мер, после респираторной инфекции, переохлаждения, во время эпи­демии гриппа и т. д.), как оно протекало (с осложнениями или без них), эффективность ранее проводимого лечения. При сборе анамнеза жиз­ни выясняют условия труда, наличие запыленности на месте работы, а также перенесенные в прошлом легочные заболевания, аллерголо-гический анамнез.

 

Физикальное исследование дыхательной системы начинают с ос­мотра грудной клетки.

Схема осмотра:

- Оценка формы грудной клетки.

- Оценка симметричности грудной клетки.

- Мышечные симптомы.

- Голосовое дрожание.

 

 

Формы грудной клетки

1. Правильная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Определяется по величине эпигастрального угла (у нормостеников он равен 90°, у астеников — менее 90° и более 90° — у гиперстени­ков), а также прилеганию лопаток к грудной клетке и т. д.

2. Патологическая:

а) эмфизематозная (бочкообразная);

б) паралитическая;

в) рахитическая;

г) воронкообразная;

д) ладьевидная;

е) искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз).

Деформация грудной клетки приводит к изменению соотношения между внутригрудными органами и оказывает неблагоприятное вли­яние на функцию дыхательной и сердечнососудистой систем. Важно учитывать нарушение симметричности между правой и левой поло­винами грудной клетки (может наблюдаться при одностороннем пнев­мотораксе). Примеры локальной деформации грудной клетки: сердеч­ный горб при пороке сердца, увеличениенад- и подключичных лимфатических узлов.

 

Типы дыхания: грудное, брюшное.

Частотадыхания: 16-20в1 минуту. Различают тахи-и брадипноэ.

Пальпация грудной клетки

Позволяет уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания, установить место и степень выраженно­сти болезненности, определить резистентность и эластичность грудной клетки, феномен «голосового дрожания», шум трения плевры и шум плеска жидкости. В норме грудная клетка упругая, податливая.

Голосовое дрожание

Под голосовым дрожанием понимают силу проведения голоса на поверхность грудной клетки. Больного просят произнести слова: «тридцать три», «Арарат», т. е. слова, содержащие букву «р». Медсестра в это время кладет ладони плаш­мя на симметричные участки грудной клетки и определяет го­лосовое дрожание.

Усиление голосового дрожа­ния наблюдается при уплотнении и безвоздушности части или цело­го легкого (при пневмонии, тубер­кулезе, инфаркте легкого, экссу­дативном плеврите).

Ослабление голосового дро­жания наблюдается при скопле­нии в плевральной полости жидкости или газа, которое оттесняет легкое от грудной клетки; при полной закупорке просвета бронха опухолью; у истощенных больных при снижении у них силы голоса; при ожирении.

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки. Ввиду анатомического строения правого бронха может быть небольшое усиление голосового дрожания над верхушкой правого легкого. При некоторых патологи­ческих состояниях возможно полное исчезновение голосового дрожа­ния, например при полном закрытии просвета бронха опухолью или сдавлении его извне лимфатическими узлами, т. е. при образовании ателектаза

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Стетоскопы используются для определения дыха­тельных шумов и характера бронхофонии.

- Аускультацию проводят в положении больного стоя или сидя.

- Дыхание больного должно быть ровным и средней глубины.

- Аускультацию проводят на симметричных участках грудной клетки.

- В месте расположения сердца легкие не выслушиваются.

- При аускультации в боковых отделах просят больного заложить руки за голову; при выслушивании сзади просят наклониться впе­ред и скрестить руки на груди (для расхождения лопаток). В каж­дой точке аускультацию проводят в течение 2-3 (не менее) дыхательных движений.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, ду­ющий, как бы шелестящий шум, напомина­ющий звук «ф». Оно выслушивается в тече­ние всего вдоха и в начальной трети выдоха. Может быть ослабление везикулярного дыха­ния у лиц с утолщенной грудной клеткой (при ожирении), а также усиление — у астеников.

У детей и подростков имеются свои осо­бенности дыхания, у них более резкое и гром­кое везикулярное дыхание, которое слегка резонирует; у этого дыхания ясно слышен вы­дох. Это так называемое пуэрильное дыхание.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

К ним относят:

-хрипы,

-крепитацию,

- шум трения плевры.

 

Хрипы

Хрипы — это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нару­шении дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречаю­щиеся побочные шумы и зависят от вязкости секрета, его количе­ства, локализации в бронхах, гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают локальные и рассеянные (распространенные) хрипы.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тоталь­ном бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при тубер­кулезе или опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц брон­хов, набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты. Выслушиваются в обе фазы дыхания.

По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) и низ­кие (гудящие, жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при обструкции бронхов.

Влажные хрипы выслушиваются обильнее на вдохе. Их образова­ние связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях. Они неоднороды по звучанию, непостоянны (исчезают пос­ле откашливания и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко-, средне— и крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах). Например, влажные хрипы могут выслу­шиваться над всей поверхностью легких при отеке легких, над ниж­ними отделами легких при застойной сердечной недостаточности.

Крепитация

Крепитация — это побочный шум из-за одновременного разлипания большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возника­ет на высоте вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии

Шум трения плевры — это побочный шум, который слышен на вдо­хе и на выдохе, появляется при отложении фибрина на плевраль­ных листках и является характерным и единственным объектив­ным признаком сухого фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим, нежным или громким, царапаю­щим («хруст снега»). При большой интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом.