Репликация и транскрипция вирусного генома происходит в ядрах гепатоцитов, сборка вирионов – в цитоплазме. Необычным является взаимодейсивие вирусной ДНК с молекулами РНК, выполняющими функцию матрицы для синтеза вирусной ДНК путем обратной транскрипции. Одновременно с вирусного генома транслируется информация для синтеза на рибосомах гепатоцитовНВс и HBs- антигенов, ферментов и капсидных белков. Синтезированные нити ДНК собираются в нуклеокапсиды. При выходе из клетки они приобретают внещнюю оболочку с HBs- и НВс- антигенами. HBV культивируется в монослое человеческих гепатоцитов, но его нельзя выявить ни в культуре клеток, ни в серологических реакциях.
Эпидемиология.
Гепатит В является одной из распространенных тяжелых болезней.
Источником инфекции: больной человек и вирусоноситель.
Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6 – 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек. Основной механизм передачи инфекции – парентеральный (гемоперкутанный или кровоконтактный) и половой. Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:
Ø половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;
Ø вертикальный - от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку) – трансплацентарное заражение плода, либо инфицирование новорожденного происходит во время родов (чаще). Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у HBe-Ag-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у HBe-Ag-негативных - менее 10%;
Ø бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п.
Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы. В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20% детей. HBs-Ag чаще выявляется у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. Патогенез заболевания, клиника и иммунитет.
Гепатит В начинается с гематогенно-лимфогенной фазы.
Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге - исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров; реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно-специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями. У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов. При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях - субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные "мостовидные" и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них "желчных тромбов", увеличением содержания билирубина в гепатоцитах. В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBs-Ag. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBs-Ag. Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, C и др.). Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке - интегративных или репликативных.
Клиника.
Инкубационный период в среднем 6 недель (максимальный – до 6 месяцев).
Различают следующие варианты клинического течения ВГВ: I. Циклические формы:
1. Острый ГВ - бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза);
2. Острый ГВ с холестатическим синдромом.
II. Персистирующие формы:
1. Носительство ВГВ - хроническая бессимптомная форма (носительство HBs-Ag и других антигенов вируса);
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы:
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит;
2. Подострый гепатит;
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в т.ч. с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, E, G. Б.
По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.
Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН) - печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.). Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), развитие цирроза печени и раковое перерождение, смерть.
Постинфекционный иммунитет малонапряженный, сопровождается выработкой антител ко всем трем антигенам.
