Экзистенциальная парадигма психопатологии: данные исследований

 

В этой главе я постулировал, что, хотя отрицание смерти – универсальная тенденция, проявляющаяся в разнообразных формах, оно имеет два базовых механизма: веру в личную уникальность и веру в конечного спасителя. Эти защиты формируются рано и оказывают огромное влияние на структуру характера. Индивид, глубоко убежденный в существовании конечного спасителя (и, соответственно, стремящийся к слиянию, единению, погруженности в некую большую целостность), склонен искать силу вовне; он занимает зависимую, просительную позицию по отношению к другим; подавляет агрессию, может проявлять мазохистические черты; наконец, может впадать в глубокую депрессию при потере значимого другого. Индивид, опирающийся на свою уникальность и неуязвимость (и, соответственно. стремящийся к самопроявлению, индивидуации, автономии, отделению), может быть нарциссичен; нередко это компульсивный «успешник»; он, возможно, направляет свою агрессию вовне; склонен к преувеличенной самодостаточности вплоть до отвержения необходимой, уместной помощи других, а также к грубому неприятию собственных слабости и ограничений; наконец, он нередко проявляет экспансию, высокие притязания.

Прямые эмпирические подтверждения этой диалектики отделенности‑погруженности отсутствуют – точно так же, как и подтверждения других клинических парадигм психопатологии, выдвинутых Фрейдом, Салливаном, Хорни, Фроммом или Юнгом: клинические парадигмы всегда рождаются интуицией, а оправдываются, или валидизируются, своей клинической полезностью. Тем не менее, имеется два здравых и основательных направления исследований, в рамках которых были выдвинуты и тщательно изучались личностные конструкты, аналогичные рассматриваемым здесь. Это лабораторные исследования когнитивного стиля и личностные исследования локуса контроля.

Когнитивный стиль

Герман Виткин (Herman Witkin) в 1949 г. выявил два базисных перцептивных модуса – полезависимость и поленезависимость, – обнаруживающих сходство с личностными ориентациями на конечного спасителя и личную исключительность. В случае «полезависимого» модуса (соответствующего вере в конечного спасителя) индивидуальное восприятие в значительной мере обусловливается глобальной организацией перцептивного поля. При «поленезависимом» модусе (аналогичном вере в личную исключительность) элементы поля воспринимаются отдельно от фона. В ходе множества исследований было продемонстрировано, что преобладание того или иного модуса восприятия является стойкой характеристикой личностного функционирования. Полезависимый индивид обнаруживает неспособность отделять находящуюся на переднем плане фигуру от средового фона в широком диапазоне перцептивных задач;* поленезависимый без всяких трудностей разрешает эту задачу. Таким образом, тесты демонстрируют стилевую индивидуальную тенденцию, которая, как выясняется, не ограничена восприятием, а представляет собой общий когнитивный стиль, выражаемый индивидом в интеллектуальной активности, образе тела и характере переживания своей отдельной личности.

* Существует множество перцептивных тестов, которые могут быть использованы для демонстрации этого феномена. Например, в тесте телесной адаптации индивид располагается на стуле, который можно наклонять вправо и влево, причем стул находится в маленьком помещении, которое также можно наклонять вправо и влево. В то время как комната несколько наклонена, испытуемого просят расположить свой корпус прямо по отношению к линии гравитации. Полезависимые люди не в состоянии отделить свои ощущения от позиции комнаты. Иными словами, если комната наклонена, они придают своему корпусу тот же наклон и сообщают, что сидят прямо: при этом реально их наклон может достигать сорока пяти градусов. Напротив, поленезависимые испытуемые при любой позиции комнаты способны найти для себя действительно прямое положение. Таким образом, для полезависимого человека его тело и окружающая среда находятся в некоем слиянии, в то время как реакции поленезависимых субъектов свидетельствуют о наличии у них непосредственного переживания отделенности их тела от средового фона.

В другом, но аналогичном тесте индивид получает светящиеся стержень и рамку (комната затемнена, и это единственные видимые объекты) и задание расположить стержень прямо, независимо от наклона рамки. В тесте на включенные фигуры испытуемому предлагается рассмотреть некоторые сложные рисунки, в которые включены определенные простые фигуры. Полезависимый индивид не в состоянии увидеть простую фигуру, в то время как для поленезависимого простая фигура очевидна и буквально «выпрыгивает» из фона рисунка.

Интеллектуальная активность. Полезависимый индивид хуже, чем поленезависимый справляется с проблемами, требующими выделения центрального элемента из контекста. Подобные тенденции носят название «когнитивного стиля». На одном конце спектра впечатления оказываются слишком глобальными и диффузными, на другом – слишком четко очерченными и структурированными, и это всякий раз устойчивая индивидуальная характеристика. Виткин называет эти два когнитивных полюса соответственно «глобальный» и «артикулированный». Однако стоит подчеркнуть тот факт, что мир не населен двумя отдельными породами существ: показатели когнитивного стиля распределены не биполярно, а непрерывно.

Образ тела. Индивидуальный когнитивный стиль влияет не только на то, что мы воспринимаем «вовне», но и на то, что обнаруживаем «внутри». Тесты на образ тела (например, тест «нарисуй человека») убедительно показывают, что восприятие индивидом своего тела существенно связано с тем, как он выполняет перцептивные и когнитивные тесты. Люди с полезависимым (глобальным) когнитивным стилем изображают мало деталей, пропорции и части тела представлены у них нереалистично, особых усилий к репрезентации половых особенностей не обнаруживается; поленезависимый (артикулированный) стиль способствует ясной обозначенное на рисунке пропорций и половых различий.

Самоосознание. При поленезависимом когнитивном стиле индивид обнаруживает признаки развитого чувства своей самобытности – сознавания потребностей, чувств, отличительных качеств, которые он признает своими собственными и определяет как отличные от соответствующих признаков других людей. С другой стороны, индивид с полезависимым когнитивным стилем при установлении собственных позиций, суждений, мнений и представлений о самом себе существенно опирается на внешние источники.* Например, исследования показали, что полезависимые люди чаще смотрят в лицо взрослому экзаменатору, чем поленезависимые. Кроме того, первые лучше узнают лица тех, кого они видели раньше, и им чаще снятся сны, в которых затрагивается их отношение к проводящему исследование.

* Полезависимыи испытуемый в аутокинетической ситуации изменяет свою оценку движения точки света в соответствии с оценкой другого человека, «подсадной утки». (Аутокинетическая ситуация означает, что человек должен смотреть на точку света в темной комнате и оценивать, насколько она передвинулась. Сам по себе свет в действительности не двигается, но на испытуемого могут в большей или меньшей степени влиять оценки предшествующих испытуемых или «подсадных уток».)

Когнитивный стиль и отрицание смерти. Индивид, определенный в результате тестирования как «Полезависимый», по клиническому описанию сходен с теми, кто ориентирован на конечного спасителя; «поленезависимый» по своим характеристикам близок к убежденному в своей личной исключительности. Диалектика полезависимости поленезависимости целиком основана на эмпирических исследованиях перцептивной и когнитивной функций и лишена какого‑либо субъективного содержания. Я склонен утверждать, что описанная выше экзистенциальная диалектика связана с этой эмпирической диалектикой так же, как «ужас» связан с кожно‑гальванической реакцией: экзистенциальная диалектика описывает личностный смысл, или феноменологический опыт, индивида, классифицированного согласно своему когнитивному стилю. Позвольте мне продолжить аналогию, сопоставив, с одной стороны, эмпирическую связь между когнитивным стилем и психопатологией, с другой – связь психопатологии с двумя базисными защитами от тревоги смерти, о которой шла речь выше в этой главе.

Психопатология и когнитивные стили. Индивидуальный когнитивный стиль тесно связан с «выбором» психологической защиты и с формой психопатологии. Полезависимость‑полезнезависимость – это континуум, на обоих концах которого возникает психопатология; более того, на разных концах патология принимает совершенно различные формы.

Личностные расстройства у полезависимого индивида обычно проявляются как тяжелые проблемы самосознания; как симптомы, характерные для глубинных склонностей к чрезмерной зависимости, пассивности и беспомощности. В нескольких исследованиях показано, что у такого пациента развиваются симптомы, связанные с недостаточной сформированностью «переживания личной самобытности» такие как алкоголизм, ожирение, психопатия, депрессия и психофизиологические реакции (например, астма). При психозе этот пациент склонен к галлюцинациям, в отличие от полезнезависимого психотика, «предпочитающего» бред.

Если патология развивается у поленезависимого индивида, то она с большой вероятностью сопряжена с направленной вовне агрессией, бредом, экспансивными и маниакальными идеями величия, параноидными синдромами и депрессивно‑компульсивными структурами характера.

Известны также интересные наблюдения относительно полезависимых и поленезависимых личностей в психотерапии. Главное различие связано с переносом. Как и следует ожидать, полезависимый пациент склонен к быстрому формированию высоко позитивного переноса на терапевта и раньше начинает чувствовать улучшение состояния, чем поленезависимый пациент. Полезависимый пациент склонен к «слиянию» с терапевтом, в то время как поленезависимый в развитии отношений с терапевтом обычно проявляет значительно большую осторожность. Поленезависимый пациент на первую сессию приходит с четким описанием своих проблем и собственных идей на эту тему; полезависимый, напротив, обратит на себя внимание расплывчатостью описаний. Полезависимый индивид с готовностью принимает идеи и предложения терапевта, настойчиво добивается его поддержки и, испытывая тревогу в конце терапевтического часа, пытается продлевать сессии.

Когнитивный стиль психотерапевта является важной детерминантой терапевтического контекста. Поленезависимые психотерапевты склонны предпочитать либо директивную, либо пассивную, наблюдательную позицию по отношению к пациенту; полезависимые – личностные, диалогические отношения со своими пациентами.

Признаки взаимосвязи двух осей очевидны: крайняя выраженность как полезависимости, так и ориентации на конечного спасителя, ведет к патологии, характеризуемой пассивностью, зависимостью, оральностью, недостаточностью автономии функционирования, неадекватностью; чрезмерная поленезависимость, так же как и преувеличенное чувство личной исключительности, имеет тенденцию выливаться в патологические идеи величия, параноидные синдромы, агрессию или навязчивости. Эти наблюдения получают дополнительную поддержку от другого направления исследований локуса контроля, парадигмы, сформулированной на основе эмпирических открытий и также тесно ассоциирующейся с клинической парадигмой «исключительность – конечный спаситель».

Локус контроля

Начиная с работ Джозефа Роттера (Joseph Rotter) и Е. Джерри Фареса (Е. Jerry Phares)", многие исследователи проявляли интерес к личностной парадигме, связанной с оценкой того, внутренний или внешний локус контроля имеет индивид. Чувствует ли человек, что события собственной жизни находятся под его контролем или же что они происходят независимо от его действий? В большинстве исследований локуса контроля используется один инструмент – I.E. шкала, разработанная Роттером в 1966 г. и с тех пор примененная в нескольких сотнях исследовательских работ.*

* I.Е.‑шкала (internal‑external, внутреннее‑внешнее) – это опросник, предлагающий человеку ответить на вопросы о самом себе, состоящий из двадцати трех пунктов, по каждому из которых необходимо выбрать один из двух альтернативных ответов. Некоторые примеры пар альтернатив:

а. Люди одиноки, если они не стараются быть дружелюбными.

б. Бесполезно слишком стараться понравиться людям: если они тебя любят, то любят.

а. Я сам(а) – причина тому, что со мной происходит.

б. Иногда я чувствую, что не слишком контролирую ход своей жизни.

Существует также форма опросника для детей дошкольного возраста, имеющая, например, такие пункты:

а. Если у тебя дырка в штанах, это потому, что

а) ты порвал(а) их,

б) они порвались.

б. Если у тебя был блестящий новенький пенни, и ты его потерял(а), – это потому, что

а) ты его уронил(а),

б) у тебя оказалась дырка в кармане".

«Интерналы» имеют внутренний локус контроля, и у них есть чувство контроля своей личной судьбы; «экстерналы» помещают источник контроля вне себя, где и ищут ответы, поддержку, руководство.*

* «Интернал» – от английского «internal», внутренний; «экстернал» – от английского «external», внешний. – Прим. переводчика.

Интерналы отличаются от экстерналов по очень многим позициям. Интерналы склонны быть более независимыми, они более ориентированы на успех, более политически активны, обладают большим ощущением личной силы. Они в большей степени ищут власти, направляют усилия на достижение господства над средой. Пациенты‑интерналы, госпитализированные по поводу туберкулеза, больше знали о своем состоянии, проявляли больше любознательности в отношении своей болезни и давали понять, что они не удовлетворены количеством информации, получаемым от врачей и медицинских сестер. При составлении рассказов по карточкам ТАТа интерналы были значительно менее восприимчивы к внушению и влиянию, оказывавшемуся посредством скрытых подсказок со стороны проводившего тестирование.

В целом, интерналы получают больше информации, а также лучше удерживают и используют ее для контроля собственной среды Интерналы менее внушаемы, более независимы и больше полагаются на собственное суждение. В противоположность экстерналам, они оценивают информацию на основе ее собственной ценности, а не исходя из престижа или компетентности источника информации. Интерналы более склонны стремиться к высоким достижениям и отсрочивать удовлетворение ради получения большей награды, хотя бы и в более поздний срок. Экстерналы значительно более внушаемы, значительно чаще курят и идут на высокий риск в азартных играх; они менее успешны, доминантны и терпеливы; в большей степени желают получать помощь от других и более склонны к самоуничижению.

Совершенно очевидно сходство этих характеристик с описаниями поленезависимых (или убежденных в своей исключительности) и полезависимых (или верящих в существование конечного спасителя) личностей. Можно интегрировать эти данные в общую картину, представив себе континуум с полезависимостью, внешним локусом контроля, ориентацией на конечного спасителя на одном полюсе и поле независимостью, внутренним локусом контроля, ориентацией на личную исключительность на другом полюсе. Близость к любому из краев континуума высоко коррелирует с клинически проявленной психопатологией. Однако, судя по многим исследованиям, один из полюсов континуума связан с личностной организацией, которая менее эффективна и более склонна к развитию психопатологии. В чрезмерной степени полезависимые, с внешним локусом контроля индивиды чаще страдают явно выраженной психопатологией, чем индивиды, близкие к поленезависимому, с внутренним локусом контроля экстремуму. У человека с высоким показателем внешнего локуса контроля легче возникает чувство неадекватности, он в среднем более тревожен, враждебен, утомлен, растерян и подавлен", менее энергичен и жизнерадостен". Тяжело нарушенные психиатрические пациенты чаще оказываются экстерналами. Среди шизофреников значительно преобладают экстерналы". Во множестве исследований продемонстрирована тесная связь между внешним локусом контроля и депрессией".

Все эти данные исследований согласуются с клиническим опытом Люди чаще обращаются за терапией вследствие краха защиты, связанной с верой в конечного спасителя (по причине жажды зависимости, низкой самооценки, презрения к себе, беспомощности, мазохистических тенденций, депрессии в результате потери или угрозы потери значимого другого), чем из‑за срыва защиты, основанной на убеждении в личной исключительности. Один коллектив исследователей сообщал о позитивной корреляции между внешним локусом контроля и тревогой смерти". Иными словами, внешний локус оказывается менее эффективным заслоном против тревоги смерти, чем внутренний. (Впрочем, в другом эксперименте, где использовались другие методы оценки тревоги смерти, этот результат воспроизвести не удалось.)

Возникает впечатление, что вера во внешнего избавителя как психологическая защита по своей природе имеет определенную ущербность. Она не только не вполне контейнирует первичную тревогу, но и закономерно порождает дополнительную патологию, вера человека в то, что его жизнь контролируется внешними силами, связана с чувством бессилия, неполноценности, низким самоуважением. Тот, кто не полагается на себя или не верит в себя, соответственно ограничивает себя в приобретении информации и умений, в общении с другим он склонен стараться расположить их к себе. Легко понять, что низкая самооценка, тенденция самоуничижения, малое число умений, на владении которыми могло бы основываться переживание самоценности, неудовлетворительные межличностные отношения – все это подготавливает почву для психопатологии.

 

СМЕРТЬ И ПСИХОТЕРАПИЯ

 

Путь от теории к практике непрост. В этой главе я проведу вас из башни метафизика в приемную практикующего психотерапевта и попытаюсь извлечь из вышеприведенных метафизических дискуссий о смерти то, что имеет отношение к повседневным проблемам терапии.

Для психотерапии реальность смерти значима в двух отношениях. Сознавание смерти может работать как «пограничная ситуация» и радикальным образом изменить взгляд на жизнь; кроме того, смерть является базовым источником тревоги. Я намерен поочередно обсудить использование обоих этих аспектов в терапевтических техниках.