Рекомендуемые дозы препаратов основных противотуберкулезных средств

Препарат	Рекомендуемые дозы
Ежедневно	Интермитирующий курс
3 раза внеделю	2 раза в неделю
Изониазид	4 – 6	8 – 12	13 – 17
Рифампицин	8 – 12	8 – 12	8 – 12
Пиразинамид	20 – 30	30 – 40	40 – 60
Стрептомицин	12 – 18	12 – 18	12 – 18
Этамбутол	15 – 20	25 – 35	40 – 50

Стандартный девятимесячный режим терапии, заключающийся в ежедневном пероральном приеме изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес., высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких, так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15–25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволяет говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес. лечения принимают 4 основных препарата — изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или «бактерицидная фаза»), а в последующие 4 мес., как правило, 2 препарата — изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже, и продолжительность терапии должна составлять 18–24 мес.

3.7. DOTS – терапия туберкулеза

В настоящее время ВОЗ широко внедряет в различных странах мира DOTS-стратегию как основное мероприятие для борьбы с туберкулезом. DOTS (Directly observed treatment short-cours) переводится с английского как непосредственная контролированная кратковременная терапия. Однако под термином DOTS-стратегии подразумевается более широкое понятие — система организации противотуберкулезных мероприятий, которая состоит из следующих положений:

1. Правительственная поддержка жизнеспособности национальной противотуберкулезной программы. Правительство должно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом.

2. Диагностика туберкулеза основывается на обследовании лиц с симптомами, похожими на туберкулез, путем микроскопии мазков мокроты. Ресурсы следует направить на выявление больных с позитивным результатом микроскопии мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) (по методике Циля-Нильсона), так как они являются источником инфекции. Пока не будет высокого процента выздоровления больных туберкулезом, не имеет смысла заниматься активным выявлением новых случаев — будут утеряны ресурсы, предназначенные для лечения больных, являющихся угрозой заражения и распространения заболевания.

3. Обеспечение прямого контролированного наблюдения за проведением стандартных краткосрочных курсов химиотерапии. То есть больной должен принимать каждую таблетку под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев.

4. Регулярное в полном объеме обеспечение противотуберкулезными препаратами и контроль за тем, чтобы пациент был вылечен. Качественные и необходимые лекарства должны быть доступными. Согласно рекомендациям ВОЗ по лечению туберкулеза, краткосрочная комбинированная противотуберкулезная терапия должна проводиться в строго назначенный срок — в течение 6–8 месяцев. Эффективность прекращения бактериовыделения должна быть не менее 85%.

5. Использование системы стандартной регистрации диагностики и лечения больных туберкулезом, что позволит оценить конечные результаты внедренной DOTS-стратегии.

В основе успеха DOTS-стратегии лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, так как большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать препараты. Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.

Лекарственные препараты первого ряда для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол — в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес. Эти препараты следует принимать только комплексно (все 5 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника.

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy — DOT), так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 5.

Таблица №5