Перечень практических навыков

Опрос беременных, родильниц, больных с гинекологическими заболеваниями

№	Проведение опроса	оценка
1.	Поприветствуюйте пациентку уважительно, доброжелательно, попросите расположиться удобно. Смотрите на пациентку, когда говорите с ней
2.	Представьтесь пациентке
3.	Узнайте причину обращения: наличие жалоб профосмотр
4.	Соберите анамнез: · Имя · Возраст · Семейное положение · Жалобы · Наследственные заболевания · Болезни в семье · Перенесенные заболевания · Наличие вредных привичек · Менструальная функция · Наличие беременности и родов · Гинекологические заболевания
5.	Объясните, что эта информация нужна Вам для того, чтобы выбрать методы исследования, при этом гарантируете конфиденциальность
6.	Проведите клинический осмотр женщины: · Объективный осмотр · Пальпация · Перкуссия · Аускультация Гинекологический осмотр
7.	Выберите дополнительные методы исследования по показаниям. Аргументируйте выбор того или иного метода исследования
8.	Заполните индивидуальную (амбулаторную) карту пациентки
9.	Посоветуйте пациентке вернуться к врачу с результатами исследования
10.	Вежливо попрощайтесь с пациенткой и назначьте время следующего визита

Осмотра и пальпации молочных желез

№	Проведение опроса	оценка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Влагалищное исследование беременной женщины

№	Проведение исследования	Оценка
1.	Женщина укладывается на кресло
2.	Тщательно вымойте руки мылом, оденьте резиновые перчатки
3.	I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматривается вульва, клитор, уретра, промежность.
4.	Во влагалище боком вводится ложкообразное зеркало, поворачивается и влагалище оттягивается вниз. Затем вводится подъемник: сначала боком, во влагалище зеркало поворачивается и влагалище оттягивается вверх.
5.	Осматривается шейка матки, стенки влаглища
6.	Зеркало и подъемник обратным движением осторожно извлекаются из влагалища: сначала верхнее, затем нижнее.
7.	После этого вводят II палец правой руки, задняя стенка влагалища оттягивается вниз и во влагалище вводится III палец правой руки (1 палец отведен вверх, IV и V пальцы прижаты к ладони).
8.	Исследование проводят в следующем порядке: · Определяют ширину просвета и растяжимость стенки влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения · Находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к подвздошной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев наружного зева и цервикального канала) · Через своды определяют предлежащую часть плода, ее отношение к входу в малый таз · Пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца) · Измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, гнойные, кровянистые)

Определение срока беременности и даты родов

№	Проведение опроса	оценка
1.	Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).
2.	- По дате последней менструации. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
3.	- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
4.	- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности.
5.	- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.
6.	- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.
7.	- По дородовому отпуску. По Казахстанскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Наружное акушерское исследование

№	Проведение исследования	Оценка
1.	Пальпацию живота беременной женщины производят по определенному плану, последовательно применяя 4 приема Леопольда. Роженицу исследуют в паузе между схватками, ее колени должны быть несколько согнутыми, а руки врача теплыми. Движения врача должны быть мягкими, чтобы не было возбуждения матки и схватки
2.	1 прием Леопольда – определение уровня стояния дна матки и крупной части плода, находящейся в дне матки
3.	Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Женщина лежит на кушетке. Руки врача располагаются на дне матки и погружаются вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки
4.	2-й прием – определение спинки и мелких частей плода, позиции, вида.
5.	Обе руки врача со дна матки перемещаются на ее боковые поверхности. Сначала одна рука лежит спокойно на одном месте, в то время как вторая скользит по боковой поверхности матки. Затем эти движения повторяют другой рукой.
6.	На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за движений конечностями.
7.	3-й прием – определение предлежащей части плода.
8.	Правая рука врача располагается над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных – слева от средней линии матки. Пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть.
9.	Головка прощупывается в виде плотной округлой части, тазовый конец – объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний.
10.	4-й прием – определение уровня стояния предлежащей части относительно входа в малый таз. Этот прием является дополнением к 3-му приему.
11.	Врач поворачивается спиной к женщине. Ладони его рук располагаются справа и слева от предлежащей части, кончики пальцев касаются симфиза.
12.	Пальцами осторожно проникают в глубь полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза, а затем пальцы скользят по головке вверх.
13.	Если пальцы рук сходятся - головка стоит большим сегментом во входе малого таза или опустилась глубже.
14.	Если пальцы рук расходятся – головка располагается во входе малым сегментом.
15.	Если головка опустилась в полость таза, наружными приемами ее невозможно определить
16.	Если под головку ребенка можно подвести пальцы рук, то она стоит высоко над входом в малый таз

Бимануальное исследование гинекологической больной

№	Проведение исследования	Оценка
1.	Женщина укладывается на кресло
2.	Тщательно вымойте руки мылом, оденьте резиновые перчатки
3.	I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматривается вульва, клитор, уретра, промежность.
4.	Во влагалище вводят сначала кончик среднего, затем указательного пальца правой руки.
5.	Несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода
6.	При этом большой палец правой руки отведен и направлен несколько вбок от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони
7.	Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом надо пальпировать всей поверхностью пальцев, а не кончиками их.
8.	При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость, растяжимость. Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов.
9.	после этого приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования.

Взятия и оценка результатов исследования мазка из влагалища и шейки матки на степень чистоты

№	Проведение исследования	Оценка
1.	Цель – подготовка материала для бактериоскопического исследования
2.	Необходимый инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло
3.	Предметное стекло следует разделить на 3 участка, каждый пометить латинскими буквами: u- уретра, v – вагина, c - цервикс
4.	Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки массируют уретру; стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком «u».
5.	после этого шейку матки протирают сухим ватным шариком, чистую ложечку Фолькамана вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком «с».
6.	Также делают мазки содержимого влагалища на предметное стекло под знаком «v».
7.	Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию
8.	На основании бактериоскопического исследования судят о характере влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степеням:
9.	I-II степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе
10.	III-IVстепени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя