Сущность метода - удаление коронковой или коронковой и корневой пульпы с предварительной ее девитализацией. Девитализация - это деструкция практически всех структур ткани пульпы с полным нарушением ее функции, в том числе ее болевой чувствительности.
Девитализация применяется в тех случаях, если невозможно применить витальный метод лечения. Это: сенсибилизация организма к анестетикам, боязнь пациента различных инъекций, неэффективность неинъекционных методов обезболивания, неудачи витального метода (недостаточное обезболивание на этапах выполнения витального метода); у лиц, отягощенных общими тяжелыми заболеваниями.
Наиболее часто для девитализации пульпы применяют препараты мышьяковистой кислоты и параформальдегида. Мышьяковистый ангидрид (As2O3) впервые для девитализации пульпы был предложен в 1836 г. Спунером (Spooner). Он представляет собой белый, плохо растворимый в воде порошок со слабокислой реакцией. Легко растворяется в соляной кислоте и едких щелочах.
Механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу разносторонний. Будучи протоплазматическим ядом, мышьяковистый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии.
Под действием самого малого количества мышьяка оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Кроме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В ответ на первичное раздражение отмечается расширение кровеносных сосудов, особенно капилляров, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния, зависящие от изменения стенок сосудов. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов.
Глубина поражения пульпы находится в непосредственной связи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов коронковой пульпы.
Длительное воздействие мышьяковистой кислоты может вызывать токсические изменения в периодонте и некроз окружающих тканей.
Мышьяковистая кислота (ангидрид) для девитализации пульпы применяется в виде пасты. Для составления пасты к кислоте добавляют медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также средства, замедляющие диффузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляющие его токсическое действие. Для этой цели используют новокаин, карболовую кислоту, танин, йодоформ, гвоздичное, камфорное масла, глицерин. Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой сильный протоплазматический яд, необходимо строго придерживаться дозирования пасты в зависимости от размеров зуба, состояния пульпы, возраста больного и выбора метода лечения пульпита.
Для девитализации пульпы достаточно 0,0002-0,0004 мышьяковистой кислоты, рекомендуемая продолжительность действия в однокорневых зубах - 24 ч, в многокорневых - 48 ч.
В настоящее время мышьяковистая паста выпускается дозировано, в виде гранул различного цвета в зависимости от необходимых сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в состав мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты) для облегчения дозировки (Pulparsen, Causticin и др.).
Менее токсическими свойствами обладает параформальдегидная паста. В ее состав как основной действующий агент входит параформальдегид - продукт полимеризации формальдегида. Он обладает выраженным бактерицидным действием, которое связано с выделением газообразного формальдегида. Высокие концентрации параформальдегида при пролонгированном его действии вызывают некроз тканей. Механизм действия формальдегида состоит в его влиянии на эндотелий капилляров, расширении кровеносных сосудов, стазе крови в них и постепенной мумификации ткани пульпы, которая превращается в сухой серый тяж.
Препарат оказывает менее токсическое действие на ткани периодонта.
В состав пасты, кроме параформальдегида, входят анестетик (анестезин, тримекаин), гвоздичное масло (эвгенол).
В настоящее время выпускаются различные пасты на основе параформальдегида: «Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» (VOCO), «Devipulp», «Toxovit», «Necronerv» и др.
Под влиянием паст, содержащих параформальдегид, девитализация пульпы наступает через 6-7 дней в однокорневых зубах и через 10-14 дней - в многокорневых. Сроки наложения пасты зависят также от характера воспаления пульпы зуба и выбора метода лечения, т.е. частичного или полного удаления воспаленной пульпы. Методы девитализации пульпы в литературе описаны как классические:
- двухсеансный метод - ампутационный,
- трехсеансный метод - экстирпационный.
Девитальная пульпотомия
(ампутация пульпы)
Показаниями к пульпотомии являются практически те же самые формы воспаления пульпы, что и при витальной ампутации.
Показания также связаны с возрастом больного и топографо-анатомическими особенностями корней зубов. В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, например, непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта, тяжелого общего состояния пациента.
Для повышения эффективности этого метода лечения были сделаны попытки обоснования линии ампутации пульпы, т. е. на каком уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосновал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы, прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал проводить ампутацию по линии преимущественного размещения прекапилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья каналов.
Методика девитальной пульпотомии (ампутации)
К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.
Этот метод рассчитан на 2 посещения.
В первое посещение при лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы.
Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.
Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивание, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.
После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.
Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегидной - вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы.
Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутрипульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика.
Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневой край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком.
Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, которая будет продолжатся несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту как девитализирующий агент накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальдегидную пасту - на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.
Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследования зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения (рис. 54).
1. Удаление повязки.
2. Полное препарирование кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба.
4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экскаватором или шаровидным бором.
5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев каналов копьевидными борами или бором Gates-Glidden.
6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба -орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргексидина и др.
7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы лечебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, возраста и состояния больного.
8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой.
При проведении ампутации пульпы при девитальном методе лечения для покрытия культи ее используют различные пасты.
Их достаточно условно можно разделить на три группы: мумифицирующие, метаплазирующие и одонтотропные.
Мумифицирующие пасты. Они вызывают мумификацию культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распространение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быстро проникают в пульпу, вызывая сворачивание белков ее ткани, являются в достаточной степени депо антисептиков и не раздражают периодонт. К этой группе относятся резорцин-формалиновая паста, приготовленная ex tempore, «Креодент» (Россия), «Форедент» (Чехия) и др.
Метаплазирующие пасты. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в остеоидную ткань. Наиболее распространенными метаплазирующими пастами являются тимоловая, йодоформтимоловая, триоксиметиленовая пасты.
Одонтотропные пасты. Довольно часто врачи-стоматологи используют пасты одонтотропного действия. Наиболее известны из них цинк-эвгеноловая, эвгенол-тимоловая, пасты с сульфаниламидами.
Эффективность лечения пульпита с применением ампутационного метода в значительной степени зависит от правильного выбора показаний к данному методу, правильности проведения методики лечения и выбора паст для покрытия культи пульпы. Например, грубой ошибкой при девитальной ампутации является применение для покрытия пульпы паст так называемого биологического действия (с антибиотиками, ферментами и др.). Они рассчитаны на сохранение жизнедеятельности пульпы, в то время как при девитальном методе она значительно поражена девитализирующими средствами и не способна восстановить свою жизнедеятельность. В настоящее время девитальный ампутационный метод лечения не находит широкого применения в практике как в связи с узкими показаниями, так и в связи с частыми и серьезными осложнениями. Так, осложнения после девитальной ампутации Кодола Н.А.и соавторы (1980) наблюдали у 85% больных: в виде остаточного пульпита (13%), острого периодонтита (7%), обострившегося хронического периодонтита (12%) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы более целесообразен метод девитальной экстирпации.
Девитальная пульпэктомия
(экстирпация пульпы)
Девитальная экстирпация (пульпэктомия) - это метод полного удаления пульпы после предварительной ее девитализации.
Девитальную экстирпацию применяют при всех формах воспаления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротивляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней.
Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболивающим препаратам.
Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом - девитализируют пульпу, при втором - проводят ее полное удаление - экстирпацию.
Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы.
Первое посещение
Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоаналгезия и др).
Второй этап. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и герметической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удаление размягченного дентина можно проводить острым экскаватором. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания условий для фиксации герметической повязки.
Обязательным условием при лечении острого пульпита является вскрытие рога пульпы. Полость зуба вскрывают острым экскаватором или шаровидным бором путем послойного снятия размягченного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватном шарике. При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, особенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок вскрытой полости зуба зондом наносят девитализирующую пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметической повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует обратить особое внимание на герметизацию кариозной полости, чтобы мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызывать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч - в многокорневых зубах.
Второе посещение
Первый этап. После опроса и объективного обследования пациента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости.
Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины может быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на язычные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие зуба. И лишь после этого переходят ко второму этапу.
Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба.
Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной пульпой.
Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Glidden.
Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.
Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов.
Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др.
Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыдущей главе.
Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.
Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости.
Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой витальной экстирпации.
