Основы современной лабораторной диагностики

Постановка достоверного этиологического диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях кроме скарлатины требует проведения бактериологических исследований с выделением и видовой идентификацией выделенных стрептококков. Результаты микробиологического исследования играют важную роль в выборе и назначении уже на ранних этапах заболевания наиболее эффективных методов лечения, способных предупредить тяжёлые последствия банальных стрептококковых инфекций (ревматизма, острого гломерулонефрита, васкулитов), а в случаях инвазивных стрептококковых инфекций - сохранить жизнь больному. Для этих целей применяют экспресс-методы идентификации стрептококков группы А, позволяющие в течение 15-20 мин диагностировать острую стрептококковую инфекцию без предварительного выделения чистой культуры возбудителя.

Вместе с тем выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причастности к патологии в связи с широко распространённым «здоровым» носительством. Истинные инфекции, вызванные стрептококками группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ, что сопровождается значительным повышением титров антител к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-адениндинуклеотидазе. При остром ревматизме и гломерулонефрите практически всегда происходит повышение титра антистрептококковых антител уже в начале острой фазы заболевания; в период реконвалесценции титр антител снижается. Если определять содержание антител к трём различным антигенам, в 97% случаев титр хотя бы к одному из них будет повышен (ВОЗ, 1998). Уровень антител к каждому из внеклеточных антигенов определяют с помощью реакции нейтрализации. В последнее время всё большее развитие получают системы иммунодиагностики, основанные на определении антител к компонентам клеточной стенки стрептококков (группоспецифическому полисахариду, липотейхоевой кислоте и др.). Определение антител к группоспецифической детерминанте стрептококков серогруппы А существенно повышает возможности серологической диагностики и может иметь значение при прогнозировании формирования ревматических пороков сердца, а также других негнойных постстрептококковых заболеваний. Учитывая также, что у больных ревматизмом антитела к полисахариду А можно выявлять не только в крови, но и в других биологических средах, в частности в слюне, открываются перспективы применения неинвазивных методов исследования, в том числе для подтверждения диагноза ревматизма.

Наряду с определением антистрептококковых антител выявление циркулирующих антигенов (свободных или в составе иммунных комплексов) имеет большое значение при определении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляют ИФА и применение антисывороток к дискретным антигенам стрептококков группы А.

Принципы лечения

Лечебные мероприятия направлены на предотвращение гнойных и аутоиммунных осложнений и включают применение этиотропных и патогенетических средств. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высокочувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

Инвазивные стрептококковые инфекции отличает высокая скоротечность процессов; при этом адекватная срочная антибиотикотерапия имеет первостепенное значение. Основным приёмом наряду с противошоковой и антитоксической терапией остаётся сочетание массивных доз бензилпенициллина и клиндамицина. Применение только одних пенициллинов (независимо от способа их введения в организм) малоэффективно. Дело в том, что вне организма больного стрептококки сохраняют высокую чувствительность к этим антибиотикам, между тем как в организме пациента они резко снижают её из-за недостаточной экспрессии микроорганизмом рецепторов к пенициллинам либо их экранирования сывороточными, плазменными и лимфатическими белками, обладающими высоким аффинитетом к белкам клеточной стенки микроорганизма. Более рационально сочетать пенициллин и клиндамицин, в том числе и при лечении других неинвазивных форм стрептококковых инфекций. В последние годы показано, что в лечении инвазивных форм стрептококковой инфекции эффективен нормальный полиспецифический иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих антител к суперантигенам стрептококков.

Кроме того, разрабатывают новое направление в лечении тяжёлой стрептококковой инфекции - применение пептидов, полученных из S. pyogenes, способных блокировать взаимодействие суперантигенов с клетками организма.

Эпидемиологический надзор

Программа (система) эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями включает информационно-аналитическую и диагностическую подсистемы.

· Информационно-аналитическая подсистема служит базовым разделом эпидемиологического надзора и включает учёт и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции, отслеживание динамики заболеваемости, летальности и носительства.

· Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора стрептококковой инфекции преследует цель получения реальных представлений об эпидемиологических особенностях инфекции. В основе эпидемиологической диагностики лежит выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, территориально и среди различных возрастных и социальных групп населения, а также определение условий, порождающих заболеваемость.

Решение этой задачи эпидемиологического надзора осуществляют с помощью ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Полученные результаты служат основой адекватного планирования профилактической работы и проведения мероприятий по вмешательству в течение эпидемического процесса.

Наряду с ретроспективным эпидемиологическим анализом рекомендовано проводить ежедневную оценку эпидемиологической ситуации в организованных коллективах, анализ движения заболеваемости ОРВИ, ангинами и скарлатиной, своевременное выявление больных и клиническую диагностику заболеваний, отстранение заболевших ангиной и стрептококковыми респираторными заболеваниями от посещения детских учреждений, а также этиотропное лечение больных. Все указанные действия осуществляет медицинский состав детских учреждений.

Другая составная часть подсистемы диагностики - микробиологический мониторинг. Он включает отслеживание широты циркуляции возбудителя среди населения (уровень носительства), определение серотипового состава стрептококков группы А, а также изучение их биологических свойств, чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Указанные биологические свойства могут выступать в качестве маркёров вирулентности стрептококков.

Наряду с микробиологическим мониторингом в системе эпидемиологического надзора большое значение имеет плановый и экстренный иммунологический контроль, осуществляемый в целях выявления времени и групп риска инфицирования среди населения, оперативной и ретроспективной оценки эпидемической обстановки, а также для расшифровки причин возникновения домашних очагов и вспышек стрептококковой инфекции в организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях.

Сочетанное применение микробиологического и иммунологического мониторинга позволяет объективно оценивать интенсивность циркуляции стрептококков группы А среди населения и способствует прогнозированию изменения эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции.

Основные предпосылки обострения эпидемической обстановки по стрептококковой инфекции - «перемешивание», создаваемое при формировании и обновлении организованных коллективов; предвестники обострения - рост числа носителей возбудителя, появление стёртых форм стрептококковой инфекции, диагностированных как ОРВИ. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основании серологических и микробиологических исследований.