Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение следующих предварительных мероприятий: 1- беседа с родителями; 2- предоперационный осмотр; 3- оценка лабораторных данных.
Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного вида обезболивания.
Наиболее значимые сведения из анамнеза жизни ребенка с точки зрения анестезиолога:
а) Наблюдается ли ребенок у каких-либо специалистов помимо основного заболевания;
б) Подвергался ли ранее оперативным вмешательствам под общей анестезией и были ли осложнения связанные с наркозом;
в) Подвергался ли ранее переливанию препаратов крови и была ли реакция на переливание;
г) Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности, кортикостероиды, противосудорожные или седативные препараты;
д) Имеется ли предрасположенность к развитию аллергических реакций при приеме лекарственных препаратов;
е) Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии при проведении оперативных вмешательств под общей анестезией.
2. Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей анестезии.
При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор, имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.
Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся патологии.
Нервная система.
Нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), как врожденного характера, так и приобретенные в результате травм или перенесенных заболеваний, достаточно часто являются причиной серьезных анестезиологических осложнений. Поэтому, дети идущие на плановые оперативные вмешательства и имеющие в анамнезе родовую травму и заболевания нервной системы (энцефалопатия, эпилепсия, опухоли головного мозга, гидроцефалия и т. д.), обязательно должны быть проконсультированы невропатологом, который определит объем и степень имеющихся поражений ЦНС. При необходимости невропатолог назначает дополнительные методы обследования: электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, компьютерную томографию и др..
На основании сделанного заключения и рекомендаций невропатолога составляется план ведения больного в пред -, интра -, и в послеоперационном периодах. В частности, из плана анестезии исключаются препараты, которые непосредственно или косвенно могут вызвать повышение внутричерепного давления. Например, внутривенный анестетик калипсол повышает давление цереброспинальной жидкости. Некоторые мышечные релаксанты (ардуан, тракриум, мивакуриум и др.) опосредованно могут повышать внутричерепное давление за счет такого побочного эффекта, как высвобождение гистамина. Высокая плазменная концентрация гистамина приводит к вазодилятации сосудов головного мозга, увеличению их кровонаполнения, и тем самым способствует развитию внутричерепной гипертензии.
Нейромышечные заболевания, такие как, врожденная миотония, мышечная дистрофия, дистрофия Дюшенна и др., должны насторожить анестезиолога в плане развития злокачественной гипертермии, очень грозного осложнения. В этом случае наиболее опасно использование деполяризующего мышечного релаксанта сукцинилхолина на фоне общей анестезии фторотаном. Кроме этого, у детей с мышечными дистрофиями, сукцинилхолин может вызвать стойкую контрактуру скелетной мускулатуры, что может значительно затруднить проведение адекватной вентиляции легких.
Проведение анестезии с использованием центральных и периферических регионарных блокад противопоказано, если имеются дегенеративные поражения нервных окончаний спинного мозга, сплетений и нервных стволов, которые должны быть блокированы.
Органы дыхания.
Состояние дыхательных путей ребенка представляет особый интерес для анестезиолога, т.к. именно по ним поступают в организм ингаляционные анестетики, и их функционирование может значительно изменяться как во время общей анестезии, так и после ее окончания. При осмотре необходимо обращать внимание на нарушение проходимости верхних дыхательных путей - аденоиды, искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синдром Пьера-Робина (микрогнотия, макроглоссия, расщелина мягкого и твердого неба), хронический тонзиллит. Все это имеет значение для выбора способа обезболивания, особенно у детей младшего возраста.
Очень важно своевременное выявление симптомов острой респираторно-вирусной инфекции: кашель, ринит, повышенная секреция слизистых оболочек верхних дыхательных путей, одышка и ее характер, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа и др.При наличии у ребенка респираторно-вирусной инфекции плановое оперативное вмешательство необходимо отменить, вплоть до полного его выздоровления. При оказании экстренной хирургической помощи на фоне ОРВИ необходимо провести тщательный туалет трахеобронхиального дерева, ингаляционную и противоотечную терапию, назначить антибиотики и антигистаминные препараты. Иногда целесообразно использовать интубационную трубку на размер меньше возрастной, предварительно смазав ее гормональной мазью или кремом.
При поступлении детей на плановое хирургическое лечение по поводу пороков развития дыхательной системы, опухолей или воспалительных заболеваний легких и средостения, пороков развития грудной клетки, помимо тщательного клинического осмотра, необходимо определить характер и степень выраженности дыхательной недостаточности, компенсаторные возможности внешнего дыхания, механических свойств легких, внутрилегочного газообмена.
Важную диагностическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся напряжением всех звеньев системы дыхания. Особенно это имеет значение для детей, которым предстоит травматичное и длительное оперативное вмешательство и сложное комбинированное анестезиологическое пособие. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, газового состава и кислотно-основного состояния крови, при одновременном расчете энергозатрат.
Своевременная предоперационная диагностика нарушений функционального состояния легких и соответствующая их коррекция в предоперационном периоде - создание дренажного положения, оксигено- и ингаляционная терапия, санация трахеобронхиального дерева и назначение бронхолитических препаратов, лечебная физкультура и вибрационный массаж, антибактериальная и противоотечная терапия, назначение по показаниям энергетических субстратов и мембраностабилизирующих препаратов является основой для благоприятного течения как оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, так и профилактики послеоперационных легочных осложнений.
