Созылмалы панкреатиттің даму барысы.

СП жеңіл түрінде аурудың қайталауы сирек болады (жылына 1-2 рет), ұзаққа созылмайды, ауырсыну синдромы орташа дәрежеде, ұйқы безінің функциялары бұзылмаған, копрологиялық анализ қалыпты күйде болады.

Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде қайталау жылына 3-4 рет болады, ұзаққа созылатын ауырсыну синдромы болады, гиперферментемия байқалады, ұйқы безінің экскреторлық функциясы орташа төмендеген (креаторея, стеаторея, амилорея, жүдеу).

СП ауыр түрі жиі және ұзаққа созылған қайталаулармен, табанды ауырсыну синдромымен, айқын диспепсиялық синдромдармен, «панкреатогендік іш өтулермен» сипатталады. Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы ауыр бұзылған, СП-ң асқынулары кездеседі.

СП асқынулары:

1. Ұйқы безінің абсцесі.

2. Ұйқы безінің кистасы.

3. Ұйқы безінің кальцификаттары.

4. Қант диабетінің дамуы.

5. Талақ венасының тромбозы.

6. Механикалық сарғыштық.

7. Холангит.

8. «Панкреатогендік» асцит.

9. Ішектің тұзақ аралық абсцессі.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз критерийлері:

Басты критерийлер:

1) қан мен несепте ұйқы безі ферменттерінің активтігінің жоғарылауы;

2) стимуляциялау сынамалары кезінде он екі елі ішек құрамында бикорбанаттар мен ұйқы безі ферменттерінің азаюы;

3) инструментальдық тексеру әдістерінің мәліметтері: УДЗ, компьютерлік томография, ангиография, ЭРПХГ.

Қосымша критерийлер:

1) ұйқы безі ауруларына тән ауырғандық;

2) белоктар мен майлардың қорытылуының бұзылу белгілері (креаторея, стеаторея және басқалары);

3) глюкозаға төзімділіктің төмендеуі және қант диабетінің белгілері.

Созылмалы панкреатитті жедел панкреатиттен, жара ауруынан, созылмалы холециститтен, ұйқы безінің рагінен, созылмалы энтероколиттен ажырата білу керек.

Жедел панкреатит. Аурудың басты белгілері – ауырғандық синдромы, диспепсиялық синдром және жедел тамыр жетіспеушілігі синдромының белгілері өте айқын болады. Бұлармен қатар, науқас адамда ылғалды плеврит, панкреатогендік токсемия белгілері (терінің қуқыл тартуы, сарғыштық, тамыр дақтары, тілдің құрғақтығы) анықталады. Қан сарысуы мен несепте альфа-амилаза активтігінің жоғарлауы, қан сарысуында – липаза активтігінің өсуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі анықталады.

Асқазан мен он екі елі ішек жара ауруы. Жиі ауырғандық пен тамақ қабылдау арасында байланыс анықталады. Он екі елі ішектің жара ауруында кеш ауырғандық, аш қарынға ауырғандық байқалады, ауырғандық тамақ қабылдағаннан кейін, антацидтерден кейін тиылады. Ауырғандық шегіне жеткен кезде құсу болады, құсқаннан кейін жеңілдік сезіледі. Құсықта қан болуы мүмкін. Ауырғандықтың жыл маусымына байланысы болады. Тексерген кезде нүктелі ауырғандық анықталады. Диагноз қоюда шешуші рольді эндоскопиялық және рентгенологиялық тексеру атқарады.

Созылмалы холецистит. Ауырғандықтың майлы және өткір тамақ қабылдаумен байланысы болады. Ауырғандық көбіне оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ иық пен оң жақ жауырын аймағына қарай тарайды. Жеңілдік бермейтін құсу болады. Өт қабы нүктесінде ауырғандық анықталады, оң мәнді Кер, Ортнер, Мюссе, Мерфи симптомдары болады. УДЗ-де калькулез бен холецистит (өт қабы қабырғасының қалыңдауы) белгілері көрінеді. Дуоденальдық құрамның В порциясында – лейкоциттер мен кілегей мөлшері өте көбейген.

Ұйқы безінің рагі. Жиі ұйқы безі басының рагі кездеседі. Ерте белгілері – эпигастрий және бел аймағының ауыруы мен жүдеу. Сарғыштық біртіндеп пайда болады, терінің қышуы бой көрсетеді. Несеп қара қоңыр түске боялады, нәжіс – түссіз күйге көшеді. Субфебрилитет байқалады. Оң мәнді Курвуазье симптомы болады. УДЗ: ұйқы безі басының жергілікті ұлғаюы, оның шеттерінің тегіс болмауы, айқын шегінің болмауы анықталады. Қосымша белгілер: өт қабының ұлғаюы, төменгі қуыс венасының басылуы, дуоденостаз, асцит, билиарлық гипертензия. Диаметрі 3 см аз емес ісікті анықтауға болады.

Компьютерлік томография ұйқы безінің денесі мен құйрығының рагін жақсы табады, ұйқы безі басының рагін табу қиындау болып келеді.

Ангиография: бездің зақымданған аймағының ұлғайғаны, узуралар және контрастыланған тамырлар ампутациясы анықталады. Ұйқы безі рагінің диагнозын қоюда қолданылатын ең жоғары сезімталды әдістер ЭРПХГ мен биопсия болып табылады.

Созылмалы энтероколит. Басты белгілері – ауырғандық, іштің қатуы, іштің өтуі, метеоризм. Тоқ ішек бойы мен кіндік маңы ауырады. Ұйқы безінің сыртқы – және ішкі секреторлық жетіспеушілік белгілері болмайды, созылмалы панкреатитке тән УДЗ – белгілері және басқа белгілер де анықталмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың түрін (клиникалық классификация бойынша);

2) аурудың фазасын (қайталау, ремиссия);

3) функциональдық бұзылыстардың бар – жоғын:

а) сыртқы секреция функциясының бұзылуы (төмендеуі, гиперсекреция);

б) ішкі секреторлық функцияның бұзылысы (глюкозаға төзімділіктің бұзылуы, қант диабеті, гиперинсулинизм);

4) аурудың себебін.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы қайталамалы панкреатит, қайталау сатысы, сыртқы секреторлық функциясының ауыр бұзылысы.

2. Созылмалы алкогольдік қайталама панкреатит (ұйқы безінің құйрығының зақым-дануы), қайталау фазасы. Асқынуы – портальдық гипертензия.

3. Созылмалы панкреатит (созылмалы калькулезді холецистит фонында дамыған), қайталау сатысы, механикалық сарғыштық.

Емі. СП емдеу әдістері:

1) этиологиялық ем;

2) ауыр қайталау кезінде емдеу;

3) емдік қоректену;

4) ұйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлық функциясын түзеу;

5) басқа да патогенетикалық ем әдістері.

Этиологиялық ем – аурудың этиологиялық факторларын жоюды қажет қылады: ішімдік қабылдауды тоқтату, ұйқы безін зақымдайтын дәрілік препараттарды қабылдауды тоқтату, өт бөлу жолдарының ауруларын емдеу т.б.

Аурудың ауыр қайталауы кезінде қолданылатын емдер: 1) ауырғандықты тоқтату;

2) ұйқы безінің секрециясын тежеу;

3) ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу;

4) ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны төмендету және ұйқы безі секретінің ағуын қалпына келтіру;

5) интоксикациямен, сорығумен, электролиттік бұзылыстармен, тамыр қабырғасының әлсіздігімен күрес.

Ауырғандықты тоқтату үшін қолданылады:

а) перифериялық М-холинолитиктер: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин және басқалары;

б) миотроптық спазмолитиктер: папаверин, но-шпа, эуфиллин;

в) наркотик емес анальгетиктер: анальгин, баралгин;

г) наркотиктік анальгетиктер: промедол, фортрал, валарон. Одди сфинктерінің түйілуін тудыратындықтан морфинді қолдануға болмайды;

д) новокаинді венаға тамшылатып егу, паравертебральды новокаин блокадасы түрінде;

е) антигистаминдік препараттарды М-холинолитиктермен, спазмолитиктермен, наркотик емес анальгетиктермен қосып қолдану (фенкарол, диазолин, димедрол, супрастин);

ж) нитраттар: нитроглицерин, нитросорбит;

з) верапамил (изоптин, феноптин) 0,25% ертіндінің 2 мл венаға, күнге 2 рет, 5-7 күн бойы;

и) нейролептоанальгезия дәрілері: фентанил, дроперидол.

Ұйқы безінің секрециясын тежеу. Ұйқы безінің секрециясын тежеу үшін асқазан құрамының қышқылдығын төмендету керек және ұйқы безінің өзінің секрециясын тежеу керек. Бұл мақсатта қолданылады:

а) 1-3 күн бойына аштық жариялау керек және сілтілі ертінділерді 2 сағат сайын қабылдау керек («Боржоми» минералды суы, натрий бикарбонатының 0,5-0,6 200 мл суға еріту керек);

б) зонд арқылы асқазан құрамын зонд арқылы тартып алу;

в) Н₂-гистамин рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин, циметидин);

г) протон сорғысының блокаторы (омепразол).

Бұл препараттар болмаған жағдайда М-холинолитиктер, антацидтер (алмагель, фосфалюгель) тағайындалады.

Ұйқы безінің секрециясын сандостатин (0,05-0,1 мг тері астына, күнге 2-3 рет), 6-фторурацил, карбоангидраза ингибиторы (диакарб, фонурит), даларгин (синтетикалық опиоидты пептид, 1 мл бұлшық етке күнге 2 рет, 20-22 күн бойы) тежейді.

Ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу үшін трипсин ингибиторлары қолда-нылады:

трасилол, тәулігіне 100000 ӘБ аз емес;

контрикал тәулігіне 20 000 – 40 000 ӘБ аз емес;

гордокс тәулігіне 50 000 ӘБ төмен емес.

Дәрілердің тәуліктік дозасы венаға тамшылатып тәулігіне 2 рет егіледі, егуді ремиссияға дейін жалғастырады (әдетте 3-4 күн). Ингибитор тағайындау көрсетпелері: гиперферментемия мен қоса болатын іштің жоғарғы бөлігінің тоқтамсыз ауыруы.

Протеолиз ферменттерінің ингибиторларына аминокапрон қышқылы да жатады [5% ертіндінің 100 мл физиологиялық ертіндімен қосып, венаға тамшылатып тәулігіне 1-2 рет егу (барлығы 10-20 рет егу) немесе 1 г күнге 3 рет ішке қабылдайды].

Ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны метоклопрамид немесе М-холинолитиктер түсі-реді. Ұйқы безі секретінің ағуын қамтамасыз ету үшін он екі елі ішек емізігін (фатер емізігін) эндоскопиялық канюлизация жасайды.

Интоксикациямен күресу үшін гемодез, гемодез-Н 400 мл-ден венаға, глюкозаның 5% ертіндісін, Рингер ертіндісін, натрий хлоридының изотониялық ертіндісін тағайын-дайды. Соңғы кезде осы мақсатта гемосорбция және плазмаферез қолданылып жүр.

Электролиттік бұзылыстардың орнын толтыру үшін тұз ерітінділері қолданылады: дисоль, трисоль, ацесоль және басқалары. Егілетін тұзды ертінділердің мөлшері тәулігіне 1 литрден 2-3 литрге дейін барады.

Тұрақты артериялық гипотензияда венаға тамшылатып полиглюкин, реополиглюкин, реомакродес, полифер егеді.

Диета. Айқын ауырсыну синдромды СП қайталаған кезде 1-3 күн аштық жариялайды және тәулігіне 1-1,5 л сілтілі минералдық сулар (боржоми, смирновская, славянская), итмұрын қайнатпасы (1-2 стакан), онша қою емес шай беріледі. Емдік қоректенудің негізін 5 п (панкратогендік) стол құрайды – құрамында май шегерілген, белок көбейтілген, химиялық және механикалық қорғаныс қасиеті бар емдәм. Диетадағы белок көлемін ет, балық, сүзбе және сыр арқылы көбейту керек.

Химиялық қорғаныс үшін өткір тағамдар, майлы тағамдар, сорпалар берілмейді, ас тұзын беруді шегереді. Дөрекі клетчатканы (капуста, алмалар, апельсиндер) бермейді. Ұйқы безінің секреторлық қызметін азайту үшін май беруді азайтады. Тамақты аз порциямен, тәуліктің бір мезгілінде, жиі қабылдау керек (тәулігіне 5-6 рет).

Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясын түзеуге ауырғандықты, диспепсиялық синдромды тоқтатқаннан кейін, аурудың ремиссия фазасында кіріседі. Бұзылған сыртқы секреция функциясын түзеу сергіту және орнын толтыру емі түрінде іске асырылады. Сыртқы секреция функциясы төмендегенде стимуляция емі қолданылады: секретин және панкреатозимин венаға тамшылатып 1-1,5 ӘБ/кг дене массасының дозасында жіберіледі; холецистокинин – октапептид 50-100 мкг интраназальды қолданылады; эуфиллин, кальций глюконаты беріледі.

Орнын толтыру емі ферменттік препараттар беру жолымен іске асырылады: креон, панкреатин, мезим-форте, панзитрат, сомилаза, солизим т.б. ферменттік препараттардың инактивациялануының алдын алу үшін оларды антацидтермен немесе Н₂-блокаторлармен қосып береді, сонымен қатар оларды қорғаныс қабығына оралған күйде береді.

Орташа дәрежелі ішкі секреторлық жетіспеушілік пен жеңіл ағымды қант диабетінде көмірсу беруді шектейді, ол нәтиже бермеген жағдайда инсулин тағайындайды.

Ремиссия фазасында асқазан секрециясын қалыпты күйге келтіру, өт жолдарының дискинезиясын жою, ұйқы безіндегі репаративтік процестерді стимуляциялау және орнын басу емін жалғастыру маңызды болып табылады.

Асқазан секрециясын қалыпты көрсетілген диетаны қолданып, қажетіне қарай Н₂-блокаторларын беріп, қалыпты күйге келтіреді.

Өт бөлу және ұйқы безі түтікшелерінің, он екі елі ішектің дискинезиясында, дуоденастазда домперидон (мотилиум), дебридат немесе цизаприл (координакс) тиімді болып келеді. Бұл препараттардың біреуін 1 таблеткадан күнге 3-4 рет ұзақ уақыт береді.

Ұйқы безіндегі репаративті процестерді стимуляциялау үшін метилурацил, натрий тиосульфаты, калий орататы, рибоксин беріледі. Осы мақсатта анаболикалық стероидты препараттарды тағайындайды: ретаболил 1 мл 1 рет бұлшық етке 2-4 апта егіледі (холестазда беруге болмайды).

СП емдеуде физиотерапиялық емдердің (новокаин электрофорезі, диадинамикалық токтар, ультрадыбыспен емдеу, бальнеотерапия және басқалары), минерал суларды қолданудың (аз және орташа минералданған сулар: Ессентуки №4, Боржоми, Славянская, Смирновская) белгілі бір маңызы болады.

Хирургиялық ем көрсетпелері: ауырғандықты ешқандай терапевтік шаралармен тоқтатуға болмайтын аурудың ауырсынулы түрі (жалпы өт жолының және/немесе басты өт жолының тыртықты – қабынулы стенозы, дуоденальдық емізіктің стриктурасы, ұйқы безінің абсцесі және кистасы), шектелген дуоденостаз, ұйқы безі басы өскенде болатын механикалық сарғыштық, ұйқы безінің кистасы мен псевдокисталары.

Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімдері. Жеңіл даму барысының қайталауында 10-14 күн, орта ауыртпалықты түрінің қайталауында – 18-30 күн (стационарда 3 аптаға жуық), ауыр даму барысының қайталауында – 6-8 апта. Ремиссия кезінде науқас адамдарды сәйкес жұмысқа орналастыру керек. Ауыр дене қызметімен, вибрациямен байланысты қызметпен және гастротропты улармен байланысты қызметтермен шұғылдануға болмайды.

Диспансерлеу. СП ауыратын науқастарда диспансерлік есепке алу керек. Тексеріп қарау жиілігі: аурудың жеңіл дәрежесінде жылына 2 рет, орташа ауыртпалықты дәрежеде 3 рет, аурудың ауыр дәрежесінде – жылына 4-6 рет.

Санаторийлы-курорттық емге компенсация сатысында, аурудың қайталауы жоқ кезде жібереді. СП ауыратын адамдарды жіберуге болатын курорттар: Ессентуки, Трускавец, Железноводск, Моршин, Джермун, Боржоми, Сары-ағаш және гастроэнтерологиялық салалы жергілікті санаторийлар.

МӘСК жолдама беру. Ауыр дене қызметімен және зиянды жұмыс жағдайларымен байланысты адамдарды ДБК арқылы жұмысқа орналастыру керек, сәйкес жұмысқа орналастыру мүмкін емес жағдайда, бұл адамдарды үшінші топтың мүгедегі деп табады. Панкреатиттің ауыр түрімен ауыратын, ауыр сыртқы – және ішкі секреторлық жетіспеушілігі бар науқастар ІІ топ мүгедегі болып есептеледі.

Прогнозы. СП және қосымша ас қорыту мүшелерінің ауруларын тиімді емдеу аурудың болжамын жайлы қылады және ауру адам ұзақ уақыт еңбекке қабілеттігін сақтайды.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика шараларына қауіпті факторларға әсер ету жатады: ішімдіктен бас тарту, дұрыс қоректену, семіздікпен күрес, организмнің реактивтілігін күшейту және дене тәрбиесімен шұғылдану. Екінші ретті профилактика шаралары болып диетаны сақтау, орнын толтыру емін жүргізу, ауру қайталаған кезде сәйкес ем жасау табылады.