Гастроэзофагальды рефлюкстік ауру

Гастроэзофагальды рефлюкстік ауру (ГЭРА; син.: рефлюкс – эзофагит) – асқазан және/немесе он екі елі ішек құрамының қайта құйылуының (рефлюкс) нәтижесінде пайда болатын өңештің кілегей қабығының қайталамалы, созылмалы қабынуы.

Гастроэзофагальды рефлюкс сау адамдарда болады, олардың тәулік ішіндегі саны 50 жетеді (күндіз жиірек болады, әдетте тамақ қабылдағаннан кейін, түнде сирегірек болады), олардың жалпы ұзақтығы тәулік ішінде 1 сағаттан аспайды. ГЭРА рефлюкс жиілегенде және асқазан құрамының өңештің төменгі үштен бірі кілегей қабығымен жанасу уақыты ұзарғанда пайда болады.

ГЭРА тұрғындардың 3-4% кездеседі.

Этиологиясы және патогенезі. ГЭРА екінші ретті ауру болып табылады. Оның тікелей себептеріне өңештің төменгі сфинктері тонусының төмендеуі (кардияның жетіспеушілігі), өңештің төменгі тесігінің спонтанды релаксациясы (босаңсуы) және асқазан іші қысымының жоғарылауы жатады. Бұл себептер өз кезегінде мынандай өзгерістердің нәтижесінде туындайды:

а) құрамында кофеин бар тағамдар (кофе, шай, какао) мен дәрілік препараттарды (цитрамон, кофетамин және басқалары) қолдану;

б) төменгі өңеш сфинктерінің тонусын төмендететін дәрілерді (кальций антагонистері, папаверин, но-шпа, нитраттар, баралгин, холинолитиктер, анальгетиктер, теофилин) қабылдау;

в) кезбе нервтің зақымдануы (қант диабетінде);

г) шылым шегу (никотин сфинктер тонусын төмендетеді);

д) алкаголь қабылдау (сфинктер тонусын төмендетеді және алкаголь кілегей қабықты зақымдайды);

е) екіқабаттылық (гормондар әсерінен сфинктер тонусының төмендеуі және іш қуысындағы қысымның көтерілуі);

ж) өңеш дискинезиясы;

з) жүйелі склеродермия;

и) диафрагма жарығы;

к) тағамды асығыс, жылдам және шамадан тыс қабылдағанда туындайтын аэрофагия;

л) жара ауруы;

м) себебі әр түрлі дуоденостаз;

н) тағамда шамадан тыс майлы етті, баяу еритін майларды, ұн тағамдарын, өткір тұздықтарды, қуырылған тағамдарды қолдану (тағамның асқазанда ұзақ сақталуын және іш қуысы қысымының көтерілуін тудырады).

Көрсетілген этиологиялық факторлар ішінде агрессивті заттар бар (тұз қышқылы, пепсин, өт қышқылдары) асқазан және/немесе он екі елі ішек құрылымының (дуоденогастральды рефлюксте) қайта құйылуын тудырады. Агрессивті факторлар өңештің кілегей қабығын зақымдайды. Бірақ эзофагит туындау үшін біріншіден – агрессивті факторлар өңештің кілегей қабығына ұзақ уақыт әсер етуі керек, екіншіден – қорғаныс механизмдері (өңеш клиренсі) мен өңештің кілегей қабығының резистенттілігі жеткіліксіз болулары керек. Өңеш клиренсінің (тазаруының) бұзылуы өңеш дискинезиясында, склеродермияда, сілекей бездерінің қызметі бұзылғанда (ОНЖ аурулары, эндокриндік аурулар, холинолитиктермен емдеу) байқалады. Өңеш кілегей қабығының резистенттілігінің азаюы қан айналысы, регенерация бұзылғанда орын алады.

Сонымен, гастроэзеофагеальды рефлюкстік ауру асқазан сөлінің агрессивті факторлары мен қорғаныс факторларының (өңеш клиренсі, өңештің кілегей қабығының төзімділігі) арасындағы тепе-теңдік бұзылып, агрессия факторлары басым болғанда бой көрсетеді.

Патоморфологиясы. ГЭРА болатын морфологиялық өзгерістерге өңештің кілегей қабығының гиперемиясы мен ісінуі, олардың эрозиямен қоса кездесуі, беткей орналасқан кейде терең орналасқан жаралар, стриктуралар жатады. Гистологиялық тексергенде кілегей қабықта плазмоциттердің, лимфоциттердің, гранулоциттердің және эозинофильдердің инфильтрациясы анықталады. Өңештің көп қабатты жайпақ эпителийі асқазан мен ішектің цилиндр тәрізді бір қабатты эпителийімен ауысқан. Мұндай күй Баррет өңеші деп аталады, оның өзі өңештің жоғарғы және ортаңғы үштен бірінің пептикалық жарасы мен стриктурасын және қылтамақ тудыруы мүмкін (7-8% жағдайда).

Классификациясы. ГЭРА түрлері:

1. Гастроэзофагеальды рефлюксті ауру (ГЭРА), эзофагитсіз (немесе эндоскопиялық негативті рефлюкс ауруы, немесе эрозиясыз рефлюксті ауру) – эндоскопияда табылмайтын өңештің кілегей қабығының зақымдануы.

2. Рефлюкс – эзофагит – эндоскопияда көрінетін өңештің кілегей қабығының зақымдануы.

Клиникасы. ГЭРА ең жиі симптомдары – қыжыл, ауыру, регургитация, сілекей ағу, дисфагия, ықылық ату және құсу, өңештен тыс симптомдар.

Қыжыл – төс артының күйдіру сезімі, семсерше өскіннен жоғары қарай тарайды.

Төс артының ауыруы қарқындылығына қарай әр түрлі болып келеді, төс артын жырып кеткен сияқты сезімнен, немесе тағамның өңеш бойымен жүргенін сезуден өте күшті, анальгетиктер қолдануды қажет қылатын ауырғандыққа дейін жетеді. Ауырғандық жауырын арасына, мойынға, төменгі жаққа, кеуденің сол жағына тарайды. Ауырғандық жұтқан кезде де сезіледі (одинофагия).

Қыжыл мен төс артының ауыруы өңештің кілегей қабығының сезімтал нервілерінің тұз қышқылымен тітіркенуіне немесе қышқыл туғызған өңештің түйілуіне (спазм) байланысты туындайды (сау адамдарда өңештің төменгі үштен бір бөлігінің рН 6,0 құрайды; асқазан құрылымының регургитациясында ол 4,0 дейін төмендейді, он екі елі ішектің құрылымының регургитациясында 7,0-8,0 дейін көтеріледі).

Регургитация кезінде жақында қабылдаған тамақ, кілегей, қышқыл немесе ащы дәмді сұйықтық (асқазан сөлі, өт) кері құйылады немесе ауа шығады. Лоқсып бөлінетін массаның көлемі әр түрлі болады – тамаққа жетіп келетін бос сезім мен ауызды толтырып бөлетін массаға дейін. Лоқсу түнде болуы мүмкін, ол кезде тағам бөлшектері тыныс жолдарына енеді. Лоқсып құсу төменгі өңеш сфинктерінің қызметі бұзылуынан болады.

Аурудың диагнозын қоюда суреттелген белгілердің туындауына түрткі болатын факторларды анықтаудың аса маңызы болады. Ондай түрткі болатын факторларға дененің алға еңкеюі, дененің горизонтальды қалпы, тағамды артық ішу, күшті жөтел, ауырлық көтеру, іш қабырғасы бұлшық еттерінің күшті тартылуы жатады.

Қыжыл мен төс артының ауыруын кофе, томат, цитрустарды, шоколадты, мал майын, алкогольді қабылдау, шылым шегу тудырады.

Көрсетілген белгілер су немесе кейбір сұйықтық қабылдағаннан кейін жойылып кетеді. Егер қыжыл асқазан құрамының регургитациясынан болса, онда ол ас содасын, сүт немесе сілтілі минерал суларын қабылдағаннан кейін тез тоқтайды. Он екі елі ішек құрамы (сілтілі) қайта құйылғанда қыжылды тұз қышқылының немесе органикалық қышқылдардың (лимон қышқылы) әлсіз ерітіндісі, жеміс шырыны жақсы баса алады.

Сілекей ағу – ауызда сілекейдің көбейгенін сезу, әдетте қыжылмен бірге пайда болады және эзофаго – сілекей рефлексімен байланысты болып келеді.

Дисфагия – тамақты жұтудың қиындауы; өңеш дискинезиясы, кейде өңештің кілегей қабығының кебуі (темір жетіспеушілік анемияда, склеродермияда, Шегрен синдромында) тудырады. Кейбір жағдайда дисфагия - өңеш стриктурасының белгісі.

Ықылық кейде науқас адамды азапқа салатындай жиі байқалады, ол диафрагма нервісінің қозуына, диафрагманың тітіркенуі мен жиырылуына байланысты туындайды.

Құсу ГЭРА-ң емес көбіне басқа аурудың белгісі болып келеді.

ГЭРА-да экстраэзофагеальды синдромдар кездеседі: өкпе ауруы синдромы (өкпе ауруының белгілері болады), оториноларингофарингеальдық синдром (ларингиттің, көмей стенозының, созылмалы риниттің және т.б. белгілері), анемиялық синдром (гипохромды темір жетіспеушілік анемиясы), кардиальдық синдром (жүрек тұсының ауыруы, аритмия).

ГЭРА диагнозын қоюда физикалық тексеру тәсілдерінің маңызы онша жоғары емес, олар негізінен көрші органдардағы патологиялық процестерді жоққа шығару үшін қолданылады.

Қосымша тексерулер.

Эзофагогастродуоденоскопияда өңештің төменгі үштен бірінің кілегей қабығының ісінгенін, гиперемиясын, эрозиясын және атрофиясын анықтайды.

Эндоскопиялық тексеру әдістерінің нәтижесі бойынша ГЭРА активтілігінің 5 дәрежесін ажыратады.

І дәрежесі онша айқын емес ошақты немесе жайылмалы эритемамен, төменгі өңеш сфинктері деңгейіндегі кілегей қабықтың болбырлығымен және өңештің төменгі бөлігінің кілегей қабығының күңгірттігімен сипатталады.

ІІ дәрежесінде көбіне түзу түріндегі бір немесе бірнеше эрозиялар (экссудатты немесе экссудатсыз) болады, олар өңештің дистальді сегментінің (сфинктерден жоғарғы бес сантиметрлік шеңберлі зона) кілегей қабығының 10% аз бетін қамтиды.

ГЭРА активтілігінің ІІІ дәрежесінде үсті экссудатпен немесе некроз массасымен жабылған құйылмалы эрозиялар пайда болады, олар айналмалы тарамайды. Зақымданған кілегей қабық өңештің дистальді бөлігінің 50% аз мөлшерін қамтиды.

IV дәрежелік активтілікте асқазан-өңеш қосылған жерінен жоғарғы бес сантиметрлік зонаның бәрі оралған құйылмалы эрозиялармен немесе экссудатты – некрозды өзгерістермен зақымданады, процесс өңештің төменгі бөлігіне тарайды.

V дәрежелі активтілікте өңештің әр жерінде терең жаралар мен эрозиялар, стриктуралар мен фиброздық өзгерістер анықталады, өңештің қысқарғаны көрінеді.

Өңештің рентгеноскопиясын дененің вертикальді және горизонтальді қалпында жасайды. Гастроэзофагеальды рефлюкс барында науқас адамның горизонтальді қалпында барий өңешке қайтадан құяды. Онымен бірге рефлюкс – эзофагит белгілері анықталады: өңеш қуысының кеңігені, оның кілегей қабығы бедерінің өзгергені, өңеш бетінің тегіс болмауы, перистальтиканың әлсіреуі.

Эзофагомонометрия - өңеш ішіндегі қысымды өлшеу, арнайы баллонды зондтар көмегімен орындалады. Қалыпты күйде жұтқыншақ - өңеш сфинктері деңгейіндегі қысым с.б. 20-65 мм, төменгі өңеш сфинктерінін деңгейіндегі қысым с.б. 10-30 мм құрайды. ГЭРА-да өңештің төменгі сфинктері деңгейіндегі қысым с.б. 9 мм-не дейін және одан да төмен түседі.

24-сағаттық интраэзофагеальды рН – мониторлау және алынған мәліметтерді компьютерлі өңдеуді кардиальді емес төс артының ауыруын дәлдеу үшін, созылмалы жөтелде, асқазан құрамының аспирациясы туралы күдік болғанда және науқас адамды антирефлюкстік операцияға қарсы емге әзірлеген кезде жасайды. Қалыпты күйде өңештің рН 5,5-7,0 аралығында болады, орташа мөлшері 6,0 тең болады. Рефлюкс болған жағдайда рН 4,0 дейін және одан да төмен азаяды, онымен қатар регургитацияның жиілігі, ұзақтығы және оның динамикасы анықталады.

Метилен көгін қолданып асқазанды зондпен тексеру: жіңішке асқазан зонды арқылы асқазанға қайнаған судың 300,0 мл қосылған 2% метилен көгі ертіндісінің 3 тамшысын жібереді, одан кейін зондты физиологиялық ерітіндімен жуады, одан кейін зондты кардиядан аздап жоғары деңгейге дейін тартып, шприцпен өңеш құрамын сорып алады. Гастроэзофагеальді рефлюкс болса, өңеш құрамы көк түске боялған болады.

Стандартты қышқылды рефлюкс – тест: асқазанға 0,1 М тұз қышқылының 300 мл жібереді. Одан кейін науқас адамның басын 20° төмен жіберген күйде кардиядан 5 см жоғары науқастың төсектегі 4 қалпында (оң жақ және сол жақ бүйір, шалқасынан және ішімен жату) өңештің рН – метриясын жасайды. Сынама іш қуысындағы қысымды көтеруге бағытталған амалдардан кейін орындалады. Егер кем дегенде дененің үш қалпында қысым төмен болса, онда сынама оң мәнді деп есептеледі.

Бернштейін және Бейкердің қышқылды перфузиялық тестісі: отырған науқас адамның мұрнына енгізілген зонд арқылы 1-1,5 минут ішінде 0,1 М тұз қышқылының 15 мл жібереді. Рефлюкс болса және ГЭРА болса, 15-30 минуттен кейін төс артының ауыруы, қыжыл пайда болады, олар физиологиялық ертінді жібергеннен кейін тоқтайды. Сенімді болу үшін сынаманы екі рет қайталайды.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. ГЭРА диагноз қою критерийлеріне жататын белгілер: 1) гастроэзофагеальды рефлюкс пайда болуына қажет алғы шарттардың болуы: диафрагманың өңеш тесігі жарығының белгілері, төменгі өңеш сфинктерінің гипотониясы; 2) өңештің кілегей қабығының созылмалы қабынуының белгілері: эзофагодуоденоскопия, рентгенологиялық тексеру, Бернштейн және Бейкер тестісінің мәліметтері; 3) әр түрлі әдістермен анықталған асқазан - өңеш рефлюксінің белгілері: рентгенологиялық тексеру, рН – метрия, метилен көгін пайдаланған зондтау.

Жетекші симптом төс артының және семсерше өскін аймағының ауыруы болған жағдайда, ГЭРА-н ЖИА (стенокардия мен миокард инфарктісі) ажырата білу керек (42-кесте).

42-кесте