1. выбухание легочного ствола, которое лучше определяется в правом косом положении,
2. расширение ствола легочной артерии (более 15 мм) и ее крупных ветвей,
3. увеличение правых отделов сердца.
Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка:
1. при транзиторной легочной гипертензии - признаки перегузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90 град., увеличение размеров зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и правых грудных отведениях),
2. при постоянной ЛГ наиболее достоверны признаки гипертрофии правого желудочка:
смещение ЭОС вправо, высокий или преобладающий R в V1, V2, глубокий S в левых грудных отведениях или уплощенный Т в V1, V3, появление в отведении V1 комплекса QRS типа RSR или QR. смещение ST ниже изолинии в III, V1, V2, AVF,
смещение ST ниже изолинии в V1, V2, как признак перегрузки правого желудочка,
сдвиг переходной зоны влево к V4, V6, уширение QRS в правых грудных отведениях,
полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
появление высокого остроконечного P-PULMONALE, как признак перегрузки правого предсердия.
ЭхоКГ - признаки легочного сердца
1. гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см),
2. дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см),
3. парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов,
4. D-образная форма правого желудочка,
5. увеличение трикуспидальной регургитации.
Основные направления лечения:
1. профилактика и лечение лежащих в его основе заболеваний легких,
2. медикаментозное снижение легочного артериального давления
3. лечение правожелудочковой недостаточности.
Целью лечения больных с ХЛС является улучшение показателей транспорта кислорода с тем, чтобы снизить уровень гипоксемии и улучшить контрактильную способность миокарда правых отделов сердца, что достигается за счет снижения резистентности и вазоконстрикции легочных сосудов.
1. Лечение и профилактика основного заболевания:
бронхолитики: антихолинэргические препараты (атровент, беродуал), селективные бета 2 - агонисты (беротек, сальбутамол), метилксантины, муколитики,
при обострениях процесса - антибактериальные препараты,
при необходимости - глюкокортикостероиды,
2. оксигенотерапия - дилительная оксигенотерапия - ингаляция воздуха, обогащенного кислородом в течение 15-24 часов в сутки. Скорость потока кислорода 2-3 литра в минуту в покое, и 5 литров в мин при нагрузке. Критерии для назначения длительной оксигенотерапии: РАО2 менее 55 мм НG и сатурация кислорода (насыщенность эритроцита кислородом - SА О2 менее 90%.
3. периферические вазодилятаторы - антагонисты кальция: Лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая, доводя до максимально переносимой, назначают нифедипин 20-40 мг/сут, адалат 30 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут., дилтиазем от 30-60 мг/сут до 120-180 мг/сут, исрадипин 2,5-5 мг/сут, верапамил 80-120-240 мг/сут и др. Курс терапии составляет от 3-4 недель до 3-12 мес.
Доза препарата подбирается с учетом уровня давления в легочной артерии. Необходимо дифференцированно подходить к побочным эффектам, возникающим при назначении антагонистов кальция и не ожидать немедленного эффекта антагонистов кальция.
4. нитраты: пролонгированные препараты - изосорбида динитрат (нитросорбид) и др. Нитросорбид назначают по 20 мг в 4-х кратном приеме. Длительность приема составляет 1-1,5 мес, при легочной патологии применяют также ингаляционные способы введения препаратов (изомак-спрей) в дозе 2 вдоха до 4 раз в сут.
5. ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен), тензиомин в суточной дозе 25-75-100 мг, рамиприл 2,5-5 мг в сут. Доза зависит от уровня АД;
6. антагонисты рецепторов А II (козаар, саларазин) по 50 мг 1 раз в день в течение 12 недель. Критерии ответа на вазодилятирующую терапию при острой пробе: снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), повышение сердечного выброса (более 10%) вместе с уменьшением среднего давления в легочной артерии, снижение ЛСС более чем 30% в сочетании со снижением давления в легочной артерии более чем 10%;
7. простагландин Е1. Для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который находится в яремной или подключичной вене. Дозы препарата варьируют от 5 нг/кг/мин до 100 нг/кг/мин,
8. окись азота в ингаляциях, ингибиторы эндотелина I, особенно при первичной легочной гипертензии, обусловленной эндотелиальной дисфункцией;
9. простациклин (эпопростенол или его аналог - илопрост),
10. диуретики при появлении отеков (диакарб, фуросемид, лазикс, калийсберегающие диуретики - верошпирон, триамтерен, комбинированные препараты),
11. сердечные гликозиды,
12. коррекция гемореологических нарушений: антикоагулянты (варфарин),
Рекомендуемая литература:
Основная:
Внутренние болезни. Мухин Н. И., Мартынов А. И., Моисеев В. С., том 1, Москва, 2006г.
Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Чучалина А. Г., Москва, 2007г.
Дополнительная:
Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е. Ройнтберг, А.В. Струтынский. Москва, 2005г
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под редакцией Чучалина А. Г. Москва, 2005г.
Формулярная система. Федеральное руководство. Москва, 2007г.
Методическая разработка кафедры по пульмонологии для студентов 6 курса лечебного факультета
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № от
